基层医院更需规范护理记录有效防范医疗纠纷
...,术中出血少等。 2.4记录不准确、不完整护理记录、病程记录、医嘱单、体温单记录有出入,互不相同。如护理记录某种特殊药物用量与医嘱的用药量不符,病程记录患者死亡时间与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第16期护理记录中存在的潜在法律问题
...生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如“房颤”患者心电图提示心率过快,而护理记录是正常的或只有脉搏记录,无心率记录等,另外抢救措施,用药、死亡时间也不一致,这是潜在发生医...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第8期电子病历在骨科临床的研发与应用
...医生计算机操作能力的提高,我们已将计算机病历扩展到首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、日常病程记录等整份病史。 术前谈话库区:包括“手术同意书、输血同意书、内植入物同意书和“术前...
医源资料库;在线期刊;中华现代外科学杂志;2010年第7卷第4期加强病历档案管理增强法律意识
...24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2012年第10卷第4期护理记录的书写与探讨
...容 3.1入院时记录为体现护理记录的连续性,入院时(首次记录)记录内容有接诊护士完成。如病人主诉、入院诊断、入院方式、病人病情、医疗处理要点的护理评估,介绍主管医生和责任护士作入院宣教。 3.2住院期间记录...
资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2005年第2卷第17期规范医疗文书避免医疗事故
...危险性、可能出现的后果等情况如实告知患者和家属。在病程记录中,对病人的知情权应该全面地体现和详细地记载,必要时要有病人或其家属的签字,这种签字应该包括是否接受或拒绝某种治疗方案,以及愿意承担接受或拒绝此治...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2007年第5卷第3期警惕电子病历影响实习生培养质量
...点一下。毕竟医生要完成太多的医疗与非医疗工作。电子病程记录笔者很怀念当年实习时为老师书写病程记录的日子。老师对笔者书写的每个病程进行评价。短短的病程中有对患者病情的细致观察,有重要的鉴别诊断思考,有对...
医学教育;科教新闻护理文书书写中潜在的法律问题及对策
...通、相互重视的基础上达成以下共识:医生必须当天完成首次记录;护理首次记录中避免写具体的发病时间;医护共同采集新患者的病史;杜绝回忆性书写;需回顾记录时,参看对方记录,力求一致。另外,责任护士要每天参加...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2007年第4卷第19期病历缺陷分析与实时监控管理
...结果如表1所示:(1)在病历书写项中,表现病史、体检、病程记录不准确或有缺陷的71例(26.3%),108例次;(2)三级检诊项中,上级医生查房记录缺少分析和指导意见53例(17.6%),98例次:包括上级医师无指导性意见或记录者无...
合作平台;在线期刊;中华实用医药杂志;2004年第4卷第16期;医院管理加强有效证物外科护理文书的管理
...行政部门规定的其他病历资料。从中可以看出医生书写的病程记录以及集众家意见于一体的疑难病历讨论记录都不在复印之列,而护士所书写的各项护理记录从入院到出院全程记录均为病人可复印的材料。目前全军运用的护理记...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第1期