第六章 病历排列顺序
...下同)。 (4)专科病历。 (5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。 (6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。 (7)会诊申请单。...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范浅谈问题病历及其法律后果
...电图,但无分析记录;又如,心电图结果报告T波改变,病程记录只记T波改变,而未详细记录T波的波形是抬高还是下移,也无分析引起原因,就给予了药物治疗。 1.2.2完成各项病历记录不及时未在规定时间内完成各项病历记...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2008年第20卷第4期危重患者护理记录书写中存在的问题、原因及对策探讨
...导尿患者,在记录中无导尿前的膀胱的评估情况,插管后首次导出尿液的情况,持续留置尿管时患者的排尿情况,拔出排尿管后患者首次自主排尿情况,不能体现护理程序在护理过程中的应用[1]。2原因分析2.1护理人员对危重...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2008年第5卷第8期一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨
...异常,护士及时报告医生,医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述,但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。 3.1.3护理记录缺乏连续性 病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作,它由许多护士...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第1期骨伤科患者一般护理记录书写探讨
...点记录围绕护理问题所采取的护理措施及其效果评价。2首次护理记录首次护理记录是护士对新入院患者通过望、闻、问、切所获得的临床护理资料的记录,是对患者全身心状况的客观记录。主要内容包括患者的自述、诊断、生...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第5期浅谈病案科学管理
...救结束后6h内补记;入院记录应当于患者入院后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成等。长期以来总有人不重视,认为只要在病人的治疗上不出什么问题,病案书写的好坏关系不大。这种看法并不能保证治疗上一定不出...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第12期举证倒置与护理文件书写
...转变、症状表现、落实治疗措施等,记录中经常与医生的病程记录雷同,没有很好地体现护理工作的主动性、独立性,缺乏细微真实的客观记录,举证时找不到有利依据。另外,记录的内容多处重复,而患者的心理活动,对治疗...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2009年第6卷第7期从病历书写与病历质量管理角度防范医疗纠纷
...结果造成病人入院后12h死亡。教训惨痛,记忆深刻。 病程记录缺乏科学分析。例如:某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查,化验报告“两对半阴性,肝功能检查有白蛋白降低(患者家属隐瞒了病人在上级医院...
医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2009年第8卷第3期浅谈住院病历书写存在的缺陷与对策
...主要诊断选择不正确、不规范,诊疗计划内容不全面;⑧病程记录缺陷。查房记录不及时,有的患者住院1周,除长期、临时医嘱外,病历内没有任何查房记录;⑨各项检查记录不完整。没按规定将各项检查报告单收入病历中,或报...
医源资料库;在线期刊;局解手术学杂志;2005年第14卷第5期病案质量控制过程中的问题与对策
...住院病历各记录(包括出、入院记录;死亡讨论记录);病程记录;其它记录(包括与手术有关的记录、会诊记录、医嘱及医嘱单等)。 2.1.2护理文书记录 包括住院病历首页填写项目;护理文件包括:体温单、护理记录...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2009年第21卷第1期