护理记录书写质量的提高方法初探
...质量,还可用于临床教学。6借鉴实用的护理记录方法6.1首次护理记录采用SOAIEP公式[2]按照护理程序的理论提出的SOAIEP公式,即:S—主诉(主观资料);O—客观资料;A—评估(心理、社会、文化情况等);I—措施;E—评价;P—初步...
合作平台;在线期刊;中华实用医药杂志;2004年第4卷第9期;临床护理病历书写缺陷及应对措施
...写水平,保证病历质量。 1病历中存在的问题 1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成,如果此时病人病情又突然变化,在没有相关的记录情况下,患者可以认为没有及时抢救,很容易引起医疗...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第7期死亡病历书写缺陷298例分析及应对措施
...室死亡68例,占22.8%。2结果2.1病历书写中的普遍缺陷2.1.1病程记录不及时例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成,如果此时病人病情又突然变化,在没有相关的记录情况下,患者可以认为没有及时抢救,很容易引起医疗...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2007年第5卷第11期医疗纠纷与病案管理
...下简称《条例》),使医院面临着更大的压力。《条例》首次作出患者有权复印住院病历中的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录等病历资料的规定。同时还规定,未按照国务院卫生部门规定的要求书写病历和妥...
合作平台;在线期刊;中华实用医药杂志;2004年第4卷第24期;论著病案管理规范标准探讨
...主诉,(6)病史记录,(7)体格检查及专科情况,(8)诊断,(9)首次病程,(10)病程记录,(11)三级查房,(12)护理记录等内容,每一项又可细分为多个子项。制定相应的质量控制程序,使病案质量管理不仅以终末环节质量控制为主,而且...
医源资料库;在线期刊;中华医药杂志;2006年第6卷第4期病历终末质量监控信息分析及对策
...)签字,由亲属签字的,但无病人的授权委托书。(4)病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单;缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、治疗性操作等重要记录;缺输血前五项检查或记录;运用术语不规范、不...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第2期一般护理记录单书写的问题及对策
...一致医护记录不一致主要体现在一般护理记录单中与病人病程记录上。常见于病人的病情及主诉描述不一致、某部位的解剖位置和面积表达不清。如一般护理记录单病人神志呼之能应,而病程记录病人神志恍惚;一般护理记录单...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2008年第20卷第18期谈病历规范书写及其管理对策
...性体征漏写,甚至出现查体错误等;鉴别诊断缺乏针对性;病程记录无查体记录,对影像学及化验报告单缺乏科学分析意见;治愈、好转标准缺乏评价依据等[1]。1.2审签制度不够落实各级医师查房记录内容简单、千篇一律,缺乏...
医源资料库;在线期刊;中华医学研究杂志;2009年第9卷第4期强化病历书写与管理使用工作的思考与建议
...确而严格的要求。如:入院记录在患者入院后24h内完成,首次病程记录于患者入院后8h内完成,出、转院病历3个工作日归档,死亡病历7个工作日归档等。在规定的时间内完成相应的工作,是良好作风在病历书写中的重要体现。...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2011年第9卷第2期第八节 医疗护理记录中的常见错误
...,特别是体温单首行“患病日数”缺漏不写的最多。漏写首次病程记录及出院记录的也可见到。有些病历中不反映上级医师查房时发表的见解,有的居然写“上级医师无任何意见”。漏写五官器病史和药物过敏史的也比较多。癫...
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