病历书写中的一些要点
...发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生...
医源资料库;在线期刊;中华现代内科学杂志;2006年第3卷第12期提高病案质量,确保医疗安全
...及时书写病案 未在规定的时间内完成病历的书写,如首次病程记录应在8小时内完成、入院记录应在24小时内完成、抢救记录如当时来不及记录应在6小时内补记,医嘱的更改、异常辅助检查结果的分析、用药的调整等不及时...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2009年第21卷第2期第二十章 病案书写
...始亦空两个字,以后连续书写。 病程记录 (一)首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。 2.结合病情、查体重要发现及实验...
医源资料库;医源图书馆;教材类;物理诊断学沙丁胺醇雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的疗效观察
...困难、咳嗽、哮鸣音)改善情况及消失天数。结果观察组首次治疗后1h各症状、体征(呼吸困难、咳嗽、哮鸣音)改善程度明显优于对照组。观察组症状、体征消失天数较对照组明显缩短,经统计学检验差异有显著性(P<0.05)...
医源资料库;在线期刊;中华现代儿科学杂志;2005年第2卷第8期如何书写健康体检疗养人员的住院档案
...有完全如住院病人样写“入院病历”和“病程记录(包括首次病程记录)”的等,相差甚大,各有千秋。究竟如何写好健康体检疗养人员的住院档案?笔者在此想与同行商榷。 1写好健康体检疗养人员住院档案的关键在于摆正健...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第6期医疗文件书写要达到基本规范要求的探讨
...症要记录到时、分,甚至到秒。2.2要即时完成各种记录:首次病程记录在8h内完成。主治医师查房记录应当于患者入院48h内完成。住院志、各种操作(手术)记录等各种记录要在24h之内完成。对病危患者依病情变化随时书写病程记...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2004年第2卷第6期第七章 病历质量评定标准
...的阳性体征扣3分病 程 录 首次病程录按时完成(时间记至时分),重点记录主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范以病案书写为中心环节提高内科临床实习教学质量
...、临床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录,这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点,它有什么与众不同的地方,阳性体征有哪些,有鉴别意义的阴性体征是...
医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2006年第5卷第10期护理记录书写的探讨
... 4书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2005年第2卷第24期静脉注射普罗帕酮和毛花甙C转复心房纤颤疗效比较
...,毛花甙C组2h后追加0.2mg。结果普罗帕酮总转复率70.6%,首次给药转复22例,毛花甙C组总转复率43.75%,首次给药转变12例,总转复率和首次给药转复率普罗帕酮组高于毛花甙C组(P0.05)。结论静注普罗帕酮转复阵发性房颤疗效优于...
合作平台;在线期刊;中华实用医药杂志;2005年第5卷第3期;临床医学