浅谈二级医院病案缺陷原因及对策
...给以后随访工作带来不利因素。(3)门诊、入院、出院诊断书过于简化或不明确,如慢性支气管炎写成慢支,消化道穿孔没有写明具体部位,妊娠合并高血压写成妊高征。(4)各种损伤中毒外部原因漏填或填写不明确,均由车...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第10期卫生行政执法处罚文书规范
...整、准确。签名和注明日期,必须清楚无误。 第七条记录应具体详细,涉及案件关键事实和重要线索的,应尽量记录原话。要避免使用推测性词句,防止发生词句歧义。 描述方位、状态以及程度的记录,应依次有序、准...
医源资料库;医药卫生法规大全;医疗卫生类第二节 住院期间病案书写的内容与要求
...、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范提高病案质量,确保医疗安全
...是医务人员在医疗活动过程中对患者疾病的发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。在涉及医疗纠纷时,是举证和判定司法责任的重要依据。病案质量通常是指病案书写质量,可以...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2009年第21卷第2期护理文件书写中常见问题及对策
...写中常见问题及对策 患者入院评估表内容不详,护理诊断与医学诊断混淆或漏诊,健康教育缺乏有针对性的个性化内容。对策:提高护士的整体素质,加强工作责任心,明确护理病历书写要求。护理文件是护士对医疗护理活...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2011年第8卷第21期第三十一节 病案首页
...正。 (2)住院日数入院、出院合计为1天。 (3)诊断 门诊(包括急诊)诊断以住院证所写诊断为依据,入院诊断指住院后主治医师初次巡诊所定诊断,出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断,须包括所发现的各种...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范计算机形成的电子病案管理初探
...主要有病案首页、病史记录、实验室及痰检、用药情况、诊断、随访资料等。而这许多的内容,仅仅靠计算机保存是不现实的,所以我中心对病案的管理还是以纸质档案为基础,辅助以病案首页的计算机管理来录入病人相关的原...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2007年第5卷第9期妇科手术标本送检的注意事项
【关键词】妇科;手术标本;注意事项 目前病理诊断是各种疾病诊断的“金标准,准确的诊断对临床诊断疾病性质、确定治疗方案及判断预后起着决定性的作用;而准确的病理诊断需要有高质量的病理切片,而正确的病理标本...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2010年第7卷第15期病历质量管理的机遇与存在的问题及对策
...这些法律、法规文件学习不够深入细致,片面的认为只要诊断、治疗上不出问题,病历书写的好坏不碍大事,缺乏自我的法律保护意识,因此,病历书写中仍存在很多问题。现具体分析如下。2.1病历中各项记录没有按《病历书写...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2004年第2卷第4期第四节 超声检查
...体征、检验及有关医技科室的检查结果。 (2)临床诊断写出有关的主要诊断名称及种类。 (3)检查部位及目的要具体写出需检查的脏器及部位,如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范