病历质量管理的机遇与存在的问题及对策
...内容的书写。例如:入院记录应当于患者入院后24h完成,首次病程记录应在入院后8h内完成。术后首次病程记录应在手术后即时完成。同时还规定如果因抢救急、危患者而未能及时书写病历时,可以在抢救结束后6h内据实补记,并...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2004年第2卷第4期病程记录中的“三分析记录”情况分析
...作了详细分析,此时诊断分析记录就可以作为副标题,写于首次病程记录或其他记录之后并括以括弧,如果在住院治疗过程中,诊断发生了变化,或有新的诊断,则需要按主标题写诊断分析记录,即如在住院期间修正原诊断或增加新诊断...
医源资料库;在线期刊;成都医学院学报;2010年第5卷第4期让患者真正得到实惠——把医生,护士的时间还给患者
...、查体,然后要花1h以上的时间书写各种记录(入院病历,首次病程记录,患者病情通知书,交班记录),而这些记录的内容基本是类同的。更有甚者要求“现病史不得少于6行;首次病程记录中鉴别诊断不能少于两条。试想一个...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第5期浅谈如何抓好医院医疗质量管理
...采集不全面、书写不及时,以及不能按时完成入院记录、首次病程记录和术后首次病程记录等。1.3对策针对以上问题,提高病历质量的重要途径就是要求我们每个医生努力学习业务知识,提高对疾病的诊疗水平,加强责任心。医...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2007年第5卷第2期电子病历档案缺陷的剖析与对策
...写,如:住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;抢救记录,抢救结束后6h内完成;手术记录术后24h内完成;出院记录,患者出院后24h内完成;死亡记录应当在患者死亡后24h内完成...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2008年第6卷第2期病历书写中的一些要点
...发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生...
医源资料库;在线期刊;中华现代内科学杂志;2006年第3卷第12期对3200份病案质量分析
... 2.3病程记录有缺陷的病案共65份,占检查病案的2%。(1)首次病程记录未能在规定时间(8h)内完成,诊疗计划较简单,只写明“补液、抗炎、完善相关检查”。(2)未按规定时间间隔记录病程记录。在环节质控中发现很多慢性病10...
医源资料库;在线期刊;中华中西医杂志;2006年第7卷第3期精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施
...对性120处,真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论:必须加强精神专科知识以及法律法规的培训,加大质量控制力度,提高护理文书书写质量。【关键词...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2009年第21卷第1期以病案书写为中心环节提高内科临床实习教学质量
...、临床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录,这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点,它有什么与众不同的地方,阳性体征有哪些,有鉴别意义的阴性体征是...
医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2006年第5卷第10期医疗文件书写要达到基本规范要求的探讨
...症要记录到时、分,甚至到秒。2.2要即时完成各种记录:首次病程记录在8h内完成。主治医师查房记录应当于患者入院48h内完成。住院志、各种操作(手术)记录等各种记录要在24h之内完成。对病危患者依病情变化随时书写病程记...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2004年第2卷第6期