护理文书书写存在问题、原因分析及整改措施
...没有过敏史、既往史的记录,如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院;病人“压疮入院,而无压疮部位、面积、分期的描述。(2)词语使用不规范。语句不通顺,书写不规范,随意缩减字,如“言语不能、“丁...
医源资料库;在线期刊;中华医药杂志;2008年第8卷第5期病程记录中的“三分析记录”情况分析
...病历有疗效分析记录。其中出院病历1041份,死亡病例260份;外科病历556份,内科病历745份。对三分析记录及与之相关的内容进行逐字检查,按照分析内容的条理性、针对性、是否符合临床实际、评价是否客观等要求评价其质量[3]。 ...
医源资料库;在线期刊;成都医学院学报;2010年第5卷第4期护理部对落实责任制护理的做法和体会
我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况,自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理,对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新...
资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2005年第2卷第2期第五节 病室报告本
...。 18沈伟转出胃出血患者经内科治疗出血未止,今转外科15床 36刘林入院病危急性后壁心肌梗塞T37.5P68BP17.3/10.7于16:00患者因急性后壁心肌梗塞于11:00入院。自诉心前区隐痛,全身无力。体检:精神紧张,脉弱,血压稳定。...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范第二节 住院期间病案书写的内容与要求
...提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 专科情况 如外科病历须写外科情况,其它科如眼科情况、妇科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 检验及其它检查 入院...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范抓好病历书写质量提高病案管理意识
...医生要书写规范,而且护士也应进行岗前培训,规范各种护理表格和护理记录,并制定相关考核办法,采取定期和不定期抽查方式,确保做到医护记录相符、一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第5期血液科护患纠纷的原因及对策
...康的世界性公共卫生问题。有关血液疾病患者日渐增多,护理任务也趋于加重,并时有护患矛盾及纠纷发生。现对发生护患纠纷的原因加以分析,并对减少护患纠纷所采取的具体措施总结如下: 1原因分析 1.1护理工作人...
医源资料库;在线期刊;中国民康医学;2009年第21卷第4期第三十二节 转院记录及死亡报告
...应作胆囊造瘘术,忌行术中经T型管胆道造影。 普通外科 主任医师 应有仁主治医师 吴 非 医师 李凤臣 死亡通知书编号 90-0120 发出日期1990年3月12日 医院负责人意见同意上述检查。应认真汲取经验教训,提...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病例示范护理记录书写中存在的问题与对策
【摘要】 通过对我院护理记录的分析,存在的问题为护理记录与交班报告相混淆;记录缺乏连贯性;护理记录偏重医疗内容;护理记录与其他医疗文件记录不一致;量化内容不具体;护理记录重点不突出。采取的对策为规范...
医源资料库;在线期刊;中华医学实践杂志;2007年第6卷第9期应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点
...过境迁或机会已经错过则完全不能修改了,如诊断错误、护理级别不合理、需补充病史而未补充病史和药物常规治疗知情同意书无相关人意见等。可见,以终末质控为重点并不能确保病历的质量。 3.2建议 3.2.1以运行病历...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第11期