7 概述
喉、喉咽、食管癌切除手术历史悠久,早在1877年Czerny采用颈侧入路,切除6cm长的颈段食管,远端食管与颈部皮肤缝合,并经此食管瘘维持营养,病人存活15个月,因肿瘤复发死亡。以后不断有人研究改进方法,其目的都是为了彻底切除肿瘤并能行一期重建恢复喉咽功能。近年行之有效的修复方法有颈胸皮瓣和脏器移植两种:全喉、喉咽、食管切除后应用脏器代替食管或胸三角皮瓣和胸大肌皮瓣代替颈段食管。
12 手术步骤
1.全喉、喉咽和颈段食管切除术及淋巴结清扫术完成以后,创口冲洗,换手术衣和手套。
2.胸部切口 按预先用亚甲蓝画出的切口线切开皮肤,在一侧胸部皮肤呈长方形(或船桨形)切口。切口宽5~8cm,皮瓣大小根据需要而定。另一斜形切口从腋部至第4肋间与锁骨平行延至长方形切口的外上角(图9.6.3.4.1-4),深达胸大肌。
3.分离肌皮瓣 先用0号丝线将胸大肌肌膜与皮肤切缘缝合固定,以免分离过程中肌肉与皮肤分离,继续从胸大肌下面向腋部方向分离,切断胸大肌内侧胸肋纤维附着处和外侧肌纤维形成肌皮岛(图9.6.3.4.1-5)。
4.形成肌肉血管蒂 向上方锁骨和腋部分离过程中注意辨认血管蒂的血管。此血管主要为胸肩峰动脉的胸支,肉眼可看清在胸大肌下面有一从外上向内下斜行的血管,也可用手触诊(图9.6.3.4.1-5)。血管蒂宽度约4cm左右。
5.分离皮下隧道 在锁骨处皮下分离与颈部创口贯通形成宽大的隧道,便于通过肌皮瓣。隧道的大小以通过皮瓣无张力,肌肉血管蒂不受压为宜(图9.6.3.4.1-5)。
6.重建喉咽和颈段食管 如喉咽黏膜后中部有部分保留,可将皮岛的皮表面对向喉咽腔,其外侧缘与喉咽黏膜缘行间断缝合,皮岛的上缘与舌根缝合(图9.6.3.4.1-6),缝合口咽部周缘,皮岛的下缘与食管断缘缝合。如未保留喉咽黏膜可将皮岛先铺放于喉咽缺损区,上方与口咽切断缘做圆形缝合,置入鼻饲管后,再做管状缝合(图9.6.3.4.1-7),即做成喉咽食管。
7.冲洗创口放置引流管 充分止血后用生理盐水冲洗创口,皮下置入引流管。
8.缝合切口 气管造口已完成缝口,依次缝合皮下、皮肤,并缝合胸部皮肤切口,放置引流条。
13 术中注意要点
1.设计皮瓣的大小要根据喉咽缺损的多少而定。因此当喉咽切除后,应精确测量,以便制作合适的皮岛。
2.分离血管蒂:当切开胸大肌并向上掀起时应注意辨认血管,切忌盲目操作,损伤血管,造成肌皮瓣坏死。
3.吻合食管口 应做到皮岛切口与食管断缘对合整齐,皮瓣过小易形成吻合口狭窄,而过多的皮瓣也易成为吻合口阻塞和愈合不良的原因。