6 概述
丘脑出血是脑出血致残最重,死亡率最高的出血部位:向外可累及内囊;向下累及下丘脑;向后下累及大脑脚;向上和向内可穿破侧脑室和第三脑室。CT和MRI扫描是诊断丘脑出血最精确的方法。丘脑血肿可分以下3型:
Ⅰ型为丘脑限局型,从丘脑外侧核或内侧核发生的出血,在该部形成小的限局性血肿。
Ⅱ型分为两种:丘脑内囊型,丘脑全部为血肿并向内囊及外上方扩延,一部分穿破侧脑室;下丘脑及大脑脚型,主要向内侧,后下方的下丘脑和中脑等处扩延,一部分向三脑室穿破(图4.4.1.6-1)。
9 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备,手术前先用肥皂及水洗净头部,剃光头发。
11 手术步骤
11.1 1.头皮切口和骨瓣开颅
根据血肿位于丘脑的前部或后部不同,分别采用经额叶皮质和经顶叶皮质进入侧脑室的入路。经顶后侧脑室三角区入路时,以顶结节为中心做马蹄形切口,皮瓣翻向颞侧,在预定钻孔处推开骨膜。做顶部4孔骨瓣,骨瓣连同骨膜翻向下。弧形切开硬脑膜,蒂翻向矢状窦侧(图4.4.1.6-2A)。
11.2 2.皮质切开清除血肿
在顶后部相当于顶间沟脑回区的无血管处先行脑室穿刺,达侧脑室三角区放出少量脑脊液,然后选无血管区前后纵行切开皮质2~3cm,用脑压板顺穿刺针方向分开脑皮质及其纤维束达脑室,切开脑室壁达侧脑室体后部、三角区,用脑室牵开器扩大手术野,则可清楚看到侧脑室三角区之脉络丛球,并可发现在丘脑上面膨隆。在距血肿最薄处切开直达血肿腔,用吸引器把血凝块轻轻吸出(图4.4.1.6-2B)。注意不加重脑组织的损伤,发现有活动性出血时用双极电凝止血,手术最好在显微镜下操作。由于血肿接近中脑与下丘脑,吸引时不可强行吸除附着血肿壁的小血块,血肿清除后在侧脑室内置硅胶管引流。
11.3 3.关颅
12 术中注意要点
本手术中的关键步骤是切开皮质时尽量避开脑功能区,切开丘脑血肿时要从最薄处达血肿腔,把血肿块吸出即达目的。要仔细保护血肿壁周围脑组织且勿损伤,遇有活动性出血用双极电凝止血,用含止血敏的海绵或棉片敷贴,待止血妥善后除去,尽量减少对周围脑组织的附加损伤。