6 疾病概述
转换酶抑制剂(angiotension conversion enzyme inhibitor，ACEI)引起的肾损害是指由于应用转换酶抑制剂而导致急性间质性肾炎、肾病综合征及肾功能损害。卡托普利刚开始作为降压药物使用时，建议剂量远远超过实际需要剂量，从而引起一系列由巯基引起的副作用。这些副作用包括皮疹、口腔溃疡、味觉异常以及发生白细胞减少、粒细胞缺乏症和免疫复合物肾炎。
7 疾病描述
转换酶抑制剂(angiotension conversion enzyme inhibitor，ACEI)引起的肾损害是指由于应用转换酶抑制剂而导致急性间质性肾炎、肾病综合征及肾功能损害。近年来，ACEI 的应用进展很快，由于其具有降压、减少蛋白尿、使肥厚的左心室复原及改善血管顺应性等作用，而被广泛用于治疗原发性高血压、充血性心力衰竭、慢性肾病及糖尿病性肾病。ACEI 对大多数患者来说是安全、有效、可以耐受的，但有些患者因本身存在某些影响肾功能的潜在因素，如肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、孤立肾、移植肾等，在使用ACEI 后可出现急性肾衰、肾小管间质病变等损害。
卡托普利刚开始作为降压药物使用时，建议剂量远远超过实际需要剂量，从而引起一系列由巯基引起的副作用。这些副作用包括皮疹、口腔溃疡、味觉异常以及发生白细胞减少、粒细胞缺乏症和免疫复合物肾炎。目前，卡托普利的剂量已经重新调整减量，然而疗效却没有减低。最近的临床研究表明，谨慎选择患者、减少剂量，卡托普利是一种十分安全的抗高血压药物，其药物副作用的发生率也较其他抗高血压药物为低。
8 症状体征
1.肾脏表现
(1)急性肾功能衰竭：轻者表现为偶然发现的肾功能减退，无症状性血肌酐升高，升高幅度＞100μmol/L，内生肌酐清除率降低，肾小球滤过率可降低50%。在肾动脉狭窄的患者，特别是双侧肾动脉狭窄者，发生突然少尿或无尿，短期内肾功能急骤恶化，可表现为急性肾功能衰竭。
(2)急性间质性肾炎：临床表现为蛋白尿，一般小于2g/24h，肾性糖尿、皮疹及血中嗜酸性粒细胞增多。
10 病理生理
1.血流动力学的改变 肾内血管紧张素Ⅱ可影响肾血管紧张度，引起入球及出球小动脉收缩，导致肾血流量减少，保证循环血量及维持血压。ACEI 阻断血管紧张素Ⅱ的形成，使其作用降低，与入球小动脉相比，出球小动脉阻力降低更为明显，使肾小球血流量更为减少，导致肾小球滤过率下降，肾功能损害。当肾动脉狭窄时，肾小球血流量降低，其肾小球滤过率依赖于出球小动脉的收缩来维持。当使用ACEI 后，出球小动脉被扩张，肾小球滤过率急骤下降，引起急性肾功能衰竭。
2.ACEI 对近曲小管上皮细胞的直接毒性作用 可能与ACEI 阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关，或ACEI 可能阻碍缺血后细胞的恢复，加重缺血后再灌注的细胞损害，从而发生急性肾小管坏死。
3.过敏因素及免疫调节功能紊乱 可能与药物过敏后引起肾间质单核细胞、淋巴细胞浸润及某些细胞因子(如白介素-1、白介素-2、肿瘤坏死因子-α)的释放有关。
11 诊断检查
诊断：本病诊断应具备以下条件：
1.临床上有应用ACEI 史。
2.短期内出现肾功能减退、蛋白尿或蛋白尿增加、肾性糖尿、尿钠增加。
3.突然发生少尿或无尿，短期内肾功能急骤恶化，表现为急性肾功能衰竭、急性间质性肾炎或肾病综合征者应疑及本病。
实验室检查：常规血尿化验检查可见蛋白尿、糖尿、尿钠增加，血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率下降，肾小球滤过率降低，嗜酸性粒细胞增多等。
其他辅助检查：组织病理检查：光镜下可见肾小管上皮细胞变性及坏死，肾间质炎细胞浸润以单核、淋巴细胞为主，也有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。部分患者有小球病变，多表现为膜性肾病。免疫荧光可见IgG、IgM 和C3沉积。电镜下，在肾小球毛细血管基膜上皮细胞有球形电子致密物沉积。
12 鉴别诊断
1.原发性膜性肾病 本病好发于40 岁以上男性，以肾病综合征为多见。在用ACEI 前必须排除有无潜在的膜性肾病，并根据停药后反应来鉴别。ACEI 所致者，停药后可自行缓解。
2.急进性肾炎 本病全身症状较重，以严重的少尿、无尿、迅速发展为尿毒症为突出表现。尿检可见大量红细胞或肉眼血尿，少量或中等量蛋白尿，尿比重一般不低。肾活检有50%以上的肾小球有新月体形成，可资鉴别。
3.氨基糖苷类抗生素所致的肾损害 本病患者有应用氨基糖苷类药物的病史，在用药5～7 天后出现蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能损害。肾活检见肾小球上皮细胞变性、空泡形成及坏死，间质炎细胞浸润，肾小球基本正常。
13 治疗方案
多数研究报道卡托普利(巯甲丙脯酸)所致的蛋白尿，停止用药即可以自行缓解。然而，Hoorntje 等研究显示1 例病理类型为膜性肾病Ⅰ期的患者，停用药物后10 天内尿蛋白消失，而3 个月后重复肾活检证实肾脏病理损害并无改善。Stephen 等研究报道的2 例由卡托普利(巯甲丙脯酸)引起膜性肾病的病例，停止用药后可以使蛋白尿部分缓解，然而随后的1 年中蛋白尿仍然有波动和复发的表现，8～12 个月后重复肾活检证实，上皮下肾小球基底膜电子致密物沉积仍然持续存在。因而，认为卡托普利(巯甲丙脯酸)引起的肾小球基底膜沉积是不可逆的，并可以导致持续性蛋白尿。一般不主张采用激素或细胞毒性药物治疗。一旦发生急性肾衰应积极予以治疗。少数用ACEI 引起严重急性肾衰、持续少尿或无尿超过3 天、肾功能急骤恶化者，需紧急血透或腹透。
14 并发症
高血钾和尿钠潴留。
15 预后及预防
预后：关于卡托普利所引起的肾损害预后存在争议。一些作者认为蛋白尿只是短暂的过程，与进展性肾功能衰竭无关，而且有时不停药蛋白尿也可以自行减少消失。Case 等报道了81 例因患高血压病使用卡托普利的患者，6 例在治疗过程中出现蛋白尿，其中4 例在继续使用卡托普利治疗的9 个月中蛋白尿消退。另2 例患者发生膜性肾病和肾病综合征，1 例患者继续使用卡托普利治疗，蛋白尿仍然自行缓解，另一例患者则由于血肌酐水平升高而停用卡托普利，停药之后蛋白尿消退，血肌酐恢复至治疗前水平。生产厂家也报道少量的尿蛋白增加并不影响治疗，有基础肾脏病的患者，以卡托普利治疗至少8 个月，蛋白尿的发生率从2.4%降至0.7%。而另一些作者则认为，卡托普利治疗所致的肾脏损害预后并不容乐观，可以不伴有蛋白尿，甚至建议在进行卡托普利治疗之前进行常规肾组织活检。
预防：
1.严格掌握用药指征 在用药前明确有无危险因素存在，如肾动脉狭窄、高血压肾硬化、肾动脉血栓形成，特别是严重的双侧肾动脉狭窄及孤立肾。若有上述情况，应慎用或禁用ACEI。
2.注意观察及时停药 在使用ACEI 第1 周中，应严密检测肾功能并查尿常规及血钾。一旦发现肾功能减退应及时停药，并在短期内复查肾功能。通常停药后可完全恢复。
3.积极治疗急性肾衰。