2 注解
气管食管分路放发音管术(gracheoesophageal shunt procedure)是对全喉切除失去发音功能的患者,用钮扣状发音装置,进行二期或一期发音重建。其基本原理是将肺内气体,通过气管食管间人工造瘘所建立的分路,引入喉咽腔,振动粘膜发音,为了防止人工造瘘处发生闭锁,可应用硅胶发音管镶嵌在气管食管间的分路上。发音管的品种甚多如:blom singer(1979)发音管、panie(1981)发音钮、singh(1988)瓣膜钮等,其中blom singer低压活瓣型发音管的食管侧管壁内有一蒂在下的瓣膜,平时为闭合状,发音时开放,且其气流阻力不大;panje发音钮为一双凸缘硅胶管,食管侧是鸭嘴式单向瓣膜,气管端开放,食管侧和气管侧各有一凸缘,该型体积小,气流阻力较大,但对呼吸和咳嗽影响不大;singh瓣膜纽的发音管气管侧连一短小的硅胶气管套管,安装有吸气时开放,发音时闭合的单向通风管,患者讲话时可不用手堵气管造口。临床上使用多采用blom singer发音管。
8 手术方法
1.病人取仰卧垫肩垂头位。
2.经口置入直径为1.0~1.5cm的硅胶管或食管镜,当硅胶管或食管镜前端达食管入口下方时,在颈部气管造瘘口处可摸到硅胶管的尾端或见到食管镜的灯光。在此灯光指引下,于气管造口内的气管后壁处,距皮肤粘膜交界5~7mm的正中线区,用小圆刀或18号静脉针头在该区向下切开或穿刺,经气管食管进入硅胶管或食管镜末端的镜腔内。切开区位于12点钟处,直切口长约0.8~1.0cm(图2)。
3.从硅胶管或食管镜内窥及切开处或静脉穿刺针针尖,此时气管食管间分路已形成。通过切开或穿刺处引一根带水囊的导尿管或聚乙烯管,其水囊端置于食管腔内,以防咳出。
4.该带水囊的聚乙烯管或导尿管应保留在该气管食管分路的造瘘处2~3周,使分路的造瘘口稳固(图3)。
5.2~3周后,自造瘘口处拔出导尿管或聚乙烯管,并立即经该气管食管间的造瘘口放入发音管,使发音管的食管侧进入食管内,发音管的翼片固定在颈前正中处(图4)。
9 注意事项
1.气管造口的长宽径小于1.5cm者,须先行造口放大术,使其直径大于1.5cm后再做此手术。
2.发音管是一个单向通道阀门的空心硅橡胶管,使用时应熟悉其结构。如blom singer发音管的外径约为5~6mm,因长度的不同有不同型号,以适应不同厚度颈部和气管食管壁。发音管伸入食管侧的末端有一个与其长轴平行的裂缝,发音时此裂缝被气流吹开有如鸭嘴,空气由此进入食管,振动喉咽部粘膜而发出声音。不发音时此裂缝闭合,故吞咽时甚少发生误咽。发音管的气管侧有一个开口向下的通气口,发音时用一个手指将气管造口和发音管的末端开口同时堵塞,迫使气流通过发音管气管侧下面的通气口进入食管侧的鸭嘴状裂缝,振动喉咽部粘膜而发音。堵塞气管造口时要做到既严密不漏气,又不至用力过大使咽食管段变形而妨碍瓣膜的开启和气流的通畅。
3.全喉切除术后病人的吐字器官功能基本完好,虽声源有了变化,如能通过发音管引进肺气的动力,则语言训练并不困难。一般先教病人加压呼气,再教病人在加压呼气的同时堵住气管造并发音,经过两周的发音指导和语言训练后可学会气管食和言语。