3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/侧颅底手术
5 概述
Fisch对颞骨和侧颅底肿瘤设计了三种进路术式（图9.8.1.2.1-1，9.8.1.2.1-2）：①A型颞下窝进路：主要显露术区为迷路下区、岩骨尖部、下颌窝、颞下窝后部。②B型颞下窝进路：主要显露术区为岩骨尖部、斜坡区、颈内动脉水平段、咽鼓管区。③C型颞下窝进路：主要显露颞下窝、翼腭窝、鞍旁、鼻咽等区域。
10 手术步骤
1.A型颞下窝进路
（1）耳后切口：为显露颈部大血管和神经可将耳后AB段切口延长到BC段切口，为制作颞肌瓣可在上方延长AD段切口（图9.8.1.2.1-3）。
（2）翻开组织瓣及处理外耳道切断面：分离切口前方组织瓣，向前牵引，乳突区骨膜分离制成以前方为蒂的组织瓣。横行切断外耳道，在切断面将外耳道缝合封闭为盲管，骨膜瓣向前翻转，与外耳道前缘骨膜缝合，作为第2层封闭（图9.8.1.2.1-4）。
（3）在上颈部显露主要神经血管：向下延长皮肤切口BC段，紧贴胸锁乳突肌前缘及内侧分离，将其向后牵引。在此肌前缘深部找到二腹肌，沿其向上分离，在其上端前方可找到面神经。切除腮腺浅叶上部，进一步显露面神经主干及主要分支。将颌下组织向前牵引，胸锁乳突肌向后牵引，显露颈内静脉及颈总动脉。在此二血管间可找到迷走神经。沿二腹肌深面，可见到横过颈外动脉的舌下神经。在颈内静脉表面可见到副神经。若显露这些结构有困难，可于二腹肌上端切断该肌，并将其向下翻转，则可增加上方视野。分离颈内动脉至动脉孔。颈内静脉挂线，但暂不结扎（图9.8.1.2.1-5）。
（4）开放乳突腔及鼓室，显露面神经管及乙状窦：乳突外切口，分离胸锁乳突肌及骨膜，分离颞肌后下部向上牵引。放入牵器，使显露区从外耳道至乳突导静脉。用电钻完全开放乳突腔，磨去乙状窦骨板，显露乙状窦、二腹肌嵴、面神经管、鼓窦等区域。颈静脉球体瘤等病例，在乙状窦两侧切开硬脑膜，用钝头动脉留针导过结扎线，结扎乙状窦。分离外耳道残留皮肤至鼓环，从鼓沟内分离鼓环，切断鼓索神经，分离砧镫关节，切断张鼓膜肌，切除鼓膜及锤、砧骨，显露鼓室腔。进一步扩大乳突腔，磨低外耳道骨壁，切除镫骨弓。磨去鼓室壁前下部，以显露颈内动脉管（图9.8.1.2.1-6）。
（5）开放面神经管，从膝神经节显露面神经至茎乳孔。用微形剥离子，自面神经管内游离面神经，将其前移位（图9.8.1.2.1-7）。
（6）开放颈内动脉管，进入颞下窝：用电钻自咽鼓管鼓室口向前磨至咽鼓管峡部，磨去咽鼓管内壁骨质，便可显露颈内动脉。电凝咽鼓管峡部黏膜，用骨蜡封闭管腔。磨去更多鼓骨，切断茎突及其肌肉，切开附着于鼓骨的骨膜，即进入颞下窝。进一步磨去颈内动脉管下方骨质，使颈内动脉显露到更前内方的位置。放入颞下窝牵开器，从乳突腔、鼓室、到上颈及颞下窝均得以显露（图9.8.1.2.1-8）。
2.B型和C型颞下窝进路 B型和C型颞下窝进路，大部分步骤与A型手术基本相同。其不同点有：①切口更向前延伸。②切断颧弓连于嚼肌下翻转；③切去翼外肌和翼内肌上部；④切去髁突，磨去中颅底更多骨质、分离颞肌前下翻转等，使颈内动脉破裂孔等显露更充分。由于更向前下牵引下颌骨，面神经张力较大，往往须切断下支或全支切断面神经（术终时再吻合）。最后术野可以向前下显露至斜坡、鞍旁、鼻咽、翼腭裂等区域（图9.8.1.2.1-9）。
11 术中注意要点
1.本手术在一个重要神经血管密集部位进行，术中每步骤操作都要求十分准确精细，在手术显微镜下进行。
2.由于此区动静脉密集（尤其颞下静脉丛区），控制出血、保持术野清晰是另一个十分重要的问题。每进一步都要有效控制出血。
3.很多情况下肿瘤已侵犯神经，可能需要切除一段神经，要尽一切可能进行断端吻合、神经移植等。此为新鲜创面，是修复神经的最好机会。
4.对颅内侵犯较广的病例，可行二期手术。