2 基本信息
《内镜下胃息肉切除术临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)。
行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:43.4102)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2013年8月,第14版)、《消化内镜切除术》(周平红,姚礼庆主编,复旦大学出版社,2012年3月)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2013年8月,第14版)、《消化内镜切除术》(周平红,姚礼庆主编,复旦大学出版社,2012年3月)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。
2.内镜下治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为5–7天。
4.1.5 (五)进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)尿常规;
(1)消化道肿瘤指标筛查(CA199、CA242、CEA等);
(2)超声内镜;
(3)结肠镜检查。
4.1.7 (七)内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药:术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗,围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用至少1周。
7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。
4.1.8 (八)选择用药。
1.使用抑酸剂(如PPI/H2RA)。
2.用黏膜保护剂。
3.必要时抗生素。
4.1.9 (九)出院标准。
2.患者一般情况允许。
4.1.10 (十)变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁,或大于65岁者,进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。
4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径。
5.合并急性消化道大出血,进入消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。
8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。
9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm)。
4.2 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)
行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.4102)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:5–7日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史和体格检查 □完成病历书写 □开据化验单,完善术前检查 | □上级医师查房 □签署胃镜检查及治疗同意书 □完成上级医师查房记录 | □术前禁食禁水8小时 □上级医师查房 □完成查房记录 □行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 □完成术后首次病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 临时医嘱: □尿常规 □感染指标筛查 □心电图、胸片、肝胆胰脾彩超 □肿瘤指标筛查(必要时) | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □一级护理 □少渣饮食 临时医嘱: □次晨禁食禁水 □相关科室会诊(必要时) □ 24小时备血(必要时) | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □一级护理 □禁食不禁水(检查治疗后) □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱: □利多卡因胶浆 □术前半小时静点一次抗生素(必要时) □心电监护(必要时) □术后静点抗生素(必要时) |
主要 护理 工作 | □协助患者及家属办理入院手续 □进行入院宣教 | □基本生活和心理护理 □进行关于胃镜检查宣教 | □基本生活和心理护理 □胃息肉电切术后常规护理 □胃息肉电切术后饮食生活宣教 □并发症观察 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4天 | 住院第5–7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔 □上级医师查房 □完成病程记录 | 如果患者可以出院 □通知出院处 □饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告 □将出院记录的副本交给患者 □准备出院带药及出院证明 □如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □一级护理 □半流食 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱: □复查血常规 □大便常规 □抗生素(必要时) | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱: □出院带药 |
主要 护理 工作 | □基本生活和心理护理 □胃息肉电切术后常规护理 □胃息肉电切术后饮食生活宣教 □并发症观察 | □帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □出院指导 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签字 | ||
签字 |