6 概述
脑干血肿多发生在40~50岁的病人,病程发展可分3种:①急性卒中型发病,即迅速深昏迷,随之出现脑干功能紊乱和衰竭,多在48小时内死亡;②病程呈慢性进行性加重,类似脑干肿瘤;③临床症状呈间歇性变化,类似脑干脑炎。CT扫描应用前,对脑干血肿很难做出临床诊断,大多在尸检时确诊。脑血管造影对诊断脑干出血有帮助。CT扫描应用于临床后,使本病的诊断迅速而准确,能及时针对不同情况,制定治疗对策,从而提高了本病的治愈率。过去对脑干出血大多采用保守治疗,少数手术治愈者大都是在脑干肿瘤手术中发现的。近50年来文献中有46例脑干血肿经开颅或立体定向手术治疗成功的报告(图4.4.1.4-1)。
11 手术步骤
按脑干血肿的不同部位,一般多采用颞下、小脑桥脑角和第四脑室3种不同入路,现分述如下。
11.1 1.颞下入路
用于清除中脑一侧性血肿。方法是:①一侧枕部马蹄形切口,基底在外侧,皮瓣游离后翻向颞侧。②钻4个孔,形成骨瓣后翻向颞侧(图4.4.1.4-2A)。③硬脑膜瓣状切开,翻向横窦侧,抬起枕叶,下吻合静脉保留困难时,可以电凝后切断。切开小脑幕达游离缘向中线探查,暴露大脑脚外侧距血肿最近处,或大脑脚外侧呈紫蓝色膨隆区。④选择血肿距脑表最近,即在最膨隆处切开4~6mm,进入血肿腔内,以吸引器吸除血肿(图4.4.1.4-2B),并以等渗盐水冲洗。如出血已停止,则不可再探查血肿壁寻找出血处,防止加重脑干损伤。⑤逐层缝合,关颅。
11.2 2.小脑脑桥角入路
用于清除一侧的桥脑内血肿。手术顺序是:①行枕下中线旁切口(图4.4.1.4-3A)或乳突后垂直切口。②枕下部钻孔扩大,形成4~5cm直径圆形骨窗。③瓣状切开硬脑膜,牵开小脑半球,必要时切除其外侧1/3以增加显露。看清面神经和听神经以及三叉神经出入脑桥处,以及脑桥外侧面,在距血肿最浅处或脑桥外侧膨隆处,纵行切开脑桥(图4.4.1.4-3B)。清除血肿的操作同颞下入路。
11.3 3.第四脑室入路
用于清除第四脑室底即菱形窝附近的桥脑延髓血肿。手术方法是:①枕下部中线切口(图4.4.1.4-4A),枕骨鳞部切除,切除枕大孔后缘和寰椎后弓均与颅后窝减压术相同。②“Y”形切开硬脑膜。③将小脑扁桃体向两侧分开,看到菱形窝下半部,以盐水棉片覆盖两侧小脑,下蚓部切开1~1.5cm,以扩大显露。检查菱形窝的隆起或紫蓝变色处切开,最好在显微镜下进行,即可进入血肿腔(图4.4.1.4-4B)。清除血肿方法同颞下入路。