5 准备
1.穿刺用具准备 单次注药时可选用22~25G短穿刺针(3.5cm)。如手术时间长或需术后镇痛可留置硬膜外导管,则选用18~20G硬膜外穿刺针及配套的硬膜外导管。5ml玻璃注射器1支,局麻药及其他消毒用具。
2.患儿体位准备 患儿取侧卧位,屈背弓腰,双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
3.骶裂孔及其体表标记 先以示指摸到尾骨尖,用拇指尖从尾骨沿中线向上摸,可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷,此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到结节状骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形,可作为寻找骶裂孔的参考。
6 方法
6.1 1.基础麻醉
12岁以下的小儿基本上需要深度镇静或基础麻醉,穿刺时需由另一位医师保持患儿呼吸道通畅,做好监测。
6.2 2.穿刺方法
在骶裂孔中心,用局麻药做一皮丘。将穿刺针与皮肤呈60°角的方向进针至骶尾韧带,当穿透骶尾韧带时可有轻微的突破感,此时应将针体放平,几乎与骶骨轴线一致,继续进针0.5~1cm即可。连接注射器进行抽吸并做阻力试验,如抽出脑脊液则穿刺失败;抽吸有回血也不应注药,以免出现局麻药毒性反应。当确定刺入骶管后,注入试验剂量的局麻药1%利多卡因0.1ml/kg,5min后如无蛛网膜下隙阻滞现象和入血现象,即可将准备的局麻药液全部注入。如需留置硬膜外导管进行手术后镇痛,可使用18~20G硬膜外穿刺针穿刺,向头侧置管。由于小儿硬膜外间隙组织较稀疏,导管很易送至腰段甚至胸段。
6.3 3.药物及用量
首先注入试验量的局麻药,一般使用1.0%利多卡因0.1ml/kg。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用,若注入脑脊液中,可迅速发生脊神经阻滞的征象;若注入硬膜外静脉,可出现心率增快、肌颤、抽搐、发绀等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后,分次注入局麻药至全量。阻滞每个节段所需要的局麻药容量为0.06ml/kg。局麻药的一次限量为利多卡因(浓度1%~1.3%)8~10mg/kg,布比卡因(浓度0.25%~0.5%)2~2.5mg/kg。通过硬膜外导管给药进行术后镇痛时,持续输注0.125%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml,每小时0.1~0.3ml/kg,可提供良好的镇痛,而没有运动神经阻滞。