3 发布通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话:010-68792825、68792840
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
4.1 一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)病史:多有头部外伤病史;
(4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查:
(1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度;
(2)头颅CT扫描(含骨窗像):凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常;
(3) 血常规。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1cm,临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定;粉碎性凹陷骨折,手术摘除游离骨片,保留带有骨膜的骨片,缩小日后需修补的面积,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。
3.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。
4.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。
5.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
6.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
4.1.4 (四)标准住院日为9天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。
4.1.6 (六)术前准备(适于急诊手术)。
1.必需的检查项目:
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。
(1)颈部CT扫描、X线平片;
(2)腹部B超;
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院当天行急诊手术。
2.手术方式:颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤8天。
1.必须复查的检查项目:术后当日和术后第7天复查头颅CT(加骨窗像)(如患者病情发生急剧变化,随时安排复查);血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。
3.术后用药:抗菌药物、脱水药,有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。
4.1.10 (十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染,内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.非急诊患者不纳入本路径。
4.2 二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:
02.02-02.06)。
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:9天
时间 | 住院第1日 (手术当日) | 住院第2日 (术后第1天) | |
主要诊疗工作 | o 病史采集,体格检查,完成病历书写 o 安排急诊手术 o 完成手术记录及术后记录 | o 伤口换药,观察伤口敷料情况 o 复查术后头颅CT o 完成病程记录 | |
重点医嘱 | 长期医嘱(术前): o 术前禁食水 临时医嘱(术前): o 备皮 o 抗菌药物皮试 o 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查 o 头颅X线平片、CT扫描 | 长期医嘱(术后): o 一级护理 o 禁食水 o 术中用抗菌药物 o 补液治疗 临时医嘱(术后): o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术后流食 o 补液治疗 o 抗菌药物 o 抗癫痫治疗(酌情) 临时医嘱: o 头颅CT o 血常规 o 换药 |
主要护理工作 | o 入院护理评估及宣教、手术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药 o 术后心理护理及生活护理 o 完成护理记录 | o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 术后心理、基础护理 o 完成护理记录 | |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第3日 (术后第2天) | 住院第4日 (术后第3天) | 住院第5日 (术后第4天) |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 o 拔除引流(酌情) o 伤口换药(根据有无引流定) | o 完成病程记录 o 停抗菌药物 | o 上级医师查房 o 完成病程记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱: o 普食 o 一级护理 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 普食 o 一级护理 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱: o 普食 o 一级护理 临时医嘱: o 根据病情需要下达相应医嘱 |
主要护理工作 | o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 o 预防并发症护理 o 完成用药及术后宣教 o 术后心理、基础护理 o 完成护理记录 | o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 o 预防并发症护理 o 术后心理、基础护理 | o 预防并发症护理 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第6日 (术后第5天) | 住院第7日 (术后第6天) | 住院第8日 (术后第7天) | 住院第9日 (术后第8天) |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 o 查看化验结果 | o 完成病程记录 | o 复查头颅CT o 完成病程记录 | o 确定患者能否出院 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱: o 普食 o 二级护理 临时医嘱: o 换药 | 长期医嘱: o 普食 o 二级护理 | 长期医嘱: o 普食 o 二级护理 临时医嘱: o 头颅CT | o 通知出院 o 出院带药 |
主要护理工作 | o 预防并发症护理 | o 出院指导 | o 完成出院指导 o 帮助患者办理出院手续 | |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
签名 |