2 基本信息
《溃疡性结肠炎(中度)临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、溃疡性结肠炎(中度)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)(ICD-10:K51.-01),临床严重程度为中度,临床病程为慢性复发型。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第十章,人民卫生出版社),《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012年,广州)
1.临床表现:有持续或反复发作的腹泻、粘液血便/脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
2.结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:
(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;
(3)慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。
(1)黏膜粗乱和/或颗粒样改变;
(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;
(3)肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。
1)固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;
2)隐窝有急性炎细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;
3)隐窝上皮增生,杯状细胞减少;
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断:
(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。
(2)具备1项同时,具备2或3项中之任何一项,可拟诊为本病。
(3)如再加上4或5项中病理检查的特征性表现,可以确诊。
(4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断溃疡性结肠炎,须随访3–6个月,观察发作情况。
(5)结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同,应观察病情变化,认真寻找病因。
临床严重程度的判断:
(1)轻度:腹泻<4次/日,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正常;
(2)中度:介于轻度和重度之间;
(3)重度:腹泻>6次/日,伴明显粘液血便,体温>37.5℃,脉搏>90次/min,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012年,广州)
1.水杨酸类制剂:可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂,每日4g,分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者,可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
2.糖皮质激素:对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素,0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者,可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为14–18日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征:临床严重程度为中度,即介于轻度与重度之间。
3.临床病程符合慢性复发型。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)粪便培养、粪便找寄生虫;
(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型)、血沉、C反应蛋白;
2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者,可选择结肠气钡双重造影检查。
(5)肿瘤标志物;
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.水杨酸制剂:
(1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/日,分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用,可选择5–ASA类药物。
(2)5–氨基水杨酸类药物(5–ASA):3–4g/日,分3–4次服用。
2.糖皮质激素:根据结肠镜检查病变范围不同,可采用不同的剂型。
(1)直肠型、直乙型:可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg,保留灌肠,1–2次/日。
(2)左半结肠、广泛型、全结肠型:对水杨酸类药物反应不好时,可予糖皮质激素,强的松0.75–1mg/kg/日,口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤,包括抑酸、补钙等。
4.1.8 (八)出院标准。
少渣饮食情况下,便次、便血情况较入院有较好改善,体温基本正常。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
经糖皮质激素治疗1周后,如症状无明显改善,便血无减少或发热者则需退出该路径。
4.2 二、溃疡性结肠炎(中度)临床路径表单
适用对象:第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.-01)中度慢性复发型
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14–18日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步拟定诊断 □ 对症支持治疗 | □ 上级医师查房 □ 完成入院常规检查 □ 继续对症支持治疗 □ 申请必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 少渣饮食 □ 记大便次数及便量 □ 维持原治疗方案/酌情调整 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌 □ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体 □ ANCA、ASCA(有条件) □ 粪便难辨梭菌毒素(有条件) □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教 | □ 观察患者病情变化 □ 教会患者准确记录出入量 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3–4天 | 住院第5–13天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病程记录 □ 完成结肠镜检查 □ 完成结肠镜检查当日病程纪录 | □上级医师查房 □ 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 大便常规+潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫 □ 对症支持 | 长期医嘱: □ 直肠型、直乙型: ◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g,灌肠,分1–2次/日;或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg,灌肠,1–2次/日 ◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者,加用强的松0.75–1.0mg/kg/d □ 抗生素治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、尿常规 □ 复查大便常规+潜血 □ 对症支持 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 做好结肠镜检查前的宣教 | □ 观察患者病情变化 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |