3 概述
巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是以受感染细胞形成巨大的A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征的病毒性肺炎。大多数是无症状隐性感染，但在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡。近年来随着骨髓和器官移植的开展和艾滋病患者的不断增多，巨细胞病毒（CMV）已经成为该两种情况下最常见的致病菌。
移植后发生巨细胞病毒性肺炎存在两种临床表现：①急进型在移植后1～2月即出现发热、咳嗽、不适、呼吸困难、活动力下降、缺氧和呼吸衰竭；②缓进型在移植后3～4月发生，症状与急进型相似，但进展缓慢，症状较轻，死亡率低。
应注意巨细胞病毒性肺炎与其他疾病相鉴别：如其他病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒或肠道病毒）、卡氏肺孢子虫及衣原体肺部感染等。
巨细胞病毒性肺炎目前尚无特效药，主要以阿昔洛韦进行治疗，它对疱疹病毒具有选择性抑制病毒DNA聚合酶的作用。但大剂量可抑制白细胞而加重病情。婴儿免疫功能低下及器官移植者发生巨细胞病毒性肺炎，一般预后欠佳。
6 别名
cytomegalovirus pneumonia；巨细胞病毒肺炎
9 流行病学
巨细胞病毒（CMV）在人群中感染相当普遍，在人的一生中的不同时期均有受感染之可能。从流行病学调查情况看，感染率随年龄增加而升高。美国的一项资料显示，4岁以前的感染率为10%，青年时期为53%，成年人（＞35岁）以后则高达80%以上。我国调查的感染率较高，至10岁时已达80%。
引起巨细胞病毒（CMV）感染的主要感染源为：患者、隐性感染者及慢性带病毒者。其传播途径极其广泛，可通过唾液、泪液、呼吸道分泌物、尿、子宫颈分泌物、精液、乳汁、粪便及血液排泄病毒。
10 巨细胞病毒性肺炎的病因
巨细胞病毒属于B族疱疹病毒，为双链DNA病毒，外有包膜，核为球状。对热和低温稳定性差，56℃ 30min或4℃ 1周均可灭活，也可以紫外线和脂溶性溶剂灭活。巨细胞病毒（CMV）具有两种抗原，补体结合抗原和中和抗原。前者的存在形式大部分为可溶性抗原，后者主要为糖蛋白构成，为病毒包膜组成成分之一。巨细胞病毒（CMV）的感染具有严格的种特异性，人类只受人巨细胞病毒感染，感染后的病毒在细胞中缓慢生长繁殖（2～3个月呈现明显病变）。被感染的细胞核增大，细胞质增多，形成典型的嗜酸性核内及细胞质内包涵体。
11 发病机制
巨细胞病毒（CMV）可通过多种途径传播，婴幼儿主要为接触性传播，成人主要为性接触传播。感染后的发病程度取决于接触病毒的数量和机体的免疫状态。巨细胞病毒（CMV）主要感染包括分布于上皮细胞和肠系膜的血管内皮细胞、T细胞、B细胞、NK细胞在内的多种免疫活性细胞，感染后在其体内进行复制，被感染细胞体积增大，中心呈局灶性坏死，并释放出新合成的病毒，进一步感染周围细胞。肺组织被感染的细胞主要为肺泡细胞和巨噬细胞，感染后出现弥漫性肺间质水肿，纤维化和肺泡肿胀，局灶性坏死，出血和增生，从而产生低氧血症。由于细胞免疫在抗CMV感染中起主要作用，因而在细胞免疫缺陷的患者（如骨髓移植后及艾滋病患者）发生巨细胞病毒（CMV）感染后的病情尤其严重。
12 巨细胞病毒性肺炎的临床表现
机体免疫良好的巨细胞病毒（CMV）感染者大多数呈无症状的隐性感染，因而成为骨髓和器官移植者巨细胞病毒（CMV）感染的传染源。所以，在进行移植前对供体进行巨细胞病毒（CMV）血清学检查是十分重要的。移植后发生巨细胞病毒性肺炎存在两种临床表现：
12.1 急进型
在移植后1～2月即出现发热、咳嗽、不适、呼吸困难、活动力下降、缺氧和呼吸衰竭；肺部听诊多无体征，合并细菌或真菌感染者可闻及啰音；病情进展快，可迅速恶化和死亡；肺部X线主要表现为两肺多发粟粒样结节，直径为2～4mm；尸检病理显示弥漫性肺泡出血、纤维沉着和中性粒细胞反应。常见于原发感染，体内无特异性抗体，因而发病急、重，易导致全身病毒血症和继发细菌、真菌感染所致。
12.2 缓进型
移植后3～4月发生，症状与急进型相似，但进展缓慢，症状较轻，死亡率低；肺部X线表现为弥漫性间质性肺炎、纤维化；病理表现为肺泡间质水肿，不同程度的纤维化，淋巴细胞浸润和上皮细胞增生。常见于巨细胞病毒（CMV）再感染或潜伏的病毒激活所致。
AIDS患者巨细胞病毒性肺炎无特异性，常合并全身巨细胞病毒（CMV）感染，如视网膜炎、结肠炎、胆管炎和食管炎。胸片和CT常见两肺毛玻璃样、粟粒样或结节样改变。血常规提示周围白细胞的下降。
14 实验室检查
周围血白细胞减少。以呼吸道分泌物、唾液、尿液、子宫颈分泌物、肝、肺活检标本接种至人胚成成纤维细胞培养基中可分离到巨细胞病毒。呼吸道分泌物和纤维支气管镜肺组织活检标本内发现嗜酸性核内包涵体巨细胞，即能确诊。
16 巨细胞病毒性肺炎的诊断
由于病毒性肺炎在临床表现上具有一定的相似性，因而病原学检查尤为重要。
①检测巨细胞病毒（CMV）包涵体细胞和病毒颗粒：如从患者血、尿、和支气管灌洗液中分离，但存在较高的假阳性，71%～91%的高危移植患者从BAL中虽分离到巨细胞病毒（CMV），但无活动性肺炎证据。也可以将患者各种分泌物标本体外接种于人胚或成纤维细胞中培养后进行分离检测，但一般需要2周至2月时间方能确诊；
②免疫学方法：可通过荧光或酶标抗体对患者和供体分泌物中的巨细胞病毒（CMV）抗原进行测定，有利于早期诊断和移植前供体的筛选。也可通过补体结合实验对血清中的抗体进行动态检测，急性期和恢复期双份血清抗体效价呈4倍以上者为阳性；
③分子生物学方法：如聚合酶链式反应（PCR）技术和核酸杂交，前者主要用于对BAL的检测和动态监测病情，后者常用于对肺组织病理切片的检测，并可以对各种不同亚型的病毒进行区分。
18 巨细胞病毒性肺炎的治疗
巨细胞病毒性肺炎目前尚无特效药，主要以阿昔洛韦进行治疗，它对疱疹病毒具有选择性抑制病毒DNA聚合酶的作用。但大剂量可抑制白细胞而加重病情，建议为10mg/（kg·d），疗程为4～6周。