5 概述
颈椎脊髓损伤发生四肢瘫,病情严重,常发生呼吸系统并发症,病死率高,对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤(Brown Sequard syndrome)、中央型脊髓损伤(central spinal cord injury)、前脊髓损伤(anterior spinal cord injury)、后脊髓损伤(posterior spinal cord injury)以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如,由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤,需行颈椎前减压手术治疗,而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤,则需颈椎后路减压手术。
7 关于外伤性截瘫
外伤性截瘫(脊髓损伤)的发病率,据北京市5年回顾调查,每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展,发病率有增加的趋势,在一些发达国家,发病率每年高达30~45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识,手术治疗日趋积极。
7.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理(Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia)
外伤性截瘫的伤因有多种,最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓,其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉大血管损伤等所致。不管何种伤因,了解其解剖及病理改变,对手术治疗及预后判断都很重要。
(1)闭合性脊髓损伤:即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见,从重到轻有以下四种:
①脊髓横断:多由脊椎严重脱位所致,脊髓在解剖学上横断,组织学上断端出血坏死,病人完全截瘫且无恢复,临床上尚无成功之修复方法。
②完全性脊髓损伤:表现为完全截瘫,解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤,组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿、毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变,病理改变继续进行性加重,3~6h灰质中神经细胞退变崩解,12h灰质可碎裂,白质出血并有神经纤维退变,24h中央灰质坏死,严重者白质也开始坏死,以后则坏死软化形成囊腔,而胶质增生,6周时则全段脊髓可胶质化,周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重,中央出血至坏死进展迅速,对此种全瘫病人治疗,只有在6~12h之内,周围白质神经纤维未退变坏死之前,采取有效措施,才能使白质中退变中止,保留部分神经纤维,从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。
③不完全脊髓损伤:其脊髓损伤较轻、中央灰质出血,神经细胞退变,白质损伤轻重不等,但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫,在正确治疗下逐渐恢复,但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死,但有部分正常白质神经纤维存在。
④脊髓轻微损伤或脊髓震荡:临床表现为不全截瘫,迅速出现功能恢复,在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶,在6周之内恢复正常,几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。
(2)脊髓火器伤:除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外,椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤,系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。
(3)脊髓缺血损伤:脊髓前动脉和(或)根动脉损伤,致脊髓缺血损伤,此可由脊柱损伤所引起,多见于下胸段及胸腰段损伤,亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。
(4)脊髓压迫损伤:脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷,除外伤之瞬间损伤脊髓外,移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓,压迫愈重愈久,愈难恢复。
(5)锐器刺伤:刺刀、匕首等刺伤脊髓,可致脊髓部分横断或全断。
由脊髓损伤的病理改变过程来看,对脊椎骨折脱位损伤脊髓,应尽快复位,解除脊髓压迫。
7.2 2.术前检查(Preoperative Examination)
对外伤性截瘫病例,以现代方法进行检查,对决定手术选择、入路选择等,甚为重要。
X线片检查可明确脊椎损伤类型,有无爆裂骨折、脱位程度,脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折(图3.27.1.1.2.3-0-1),骨折块突入椎管的程度及侧别,椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查,不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓,提供入路选择依据,并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变,做为治疗及预后的参考(图3.27.1.1.2.3-0-2,3.27.1.1.2.3-0-3)。体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位,选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况,以判断有无脊髓血供损伤。
7.3 3.手术治疗原则(Principle of Operative Treatment)
对外伤性截瘫的治疗,应遵守下列原则:
(1)治疗时间愈早愈好:对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例,应争取在伤后6~24h内,脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫,也是愈早解除压迫愈好,只要全身情况允许手术治疗,切勿等待观察。
(2)整复骨折脱位,达到复位标准:即脱位完全复位,脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°,在颈、腰椎应恢复生理前突;压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上(图3.27.1.1.2.3-0-4)。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角,可对脊髓产生压迫,根据脊柱MRI检查,10°以内正常脊柱后弓角,椎管无狭窄,11°~20°后弓角,椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半,21°~30°后弓角,皆发生Ⅱ度狭窄,31°以上后弓角,则发生Ⅲ度狭窄,Ⅱ度以上椎管狭窄,即可压迫脊髓,可见整复后弓角的重要性(图3.27.1.1.2.3-0-5)。恢复压缩椎体前缘高度,对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后,如无脊柱融合,则后弓角必将复发。
(3)稳定脊柱:一般于复位后进行内固定,并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定,已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。
(4)脊髓减压:骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方,因此,多需做侧前方减压或前减压,对此种情况,行椎板切除减压多不奏效,椎板骨折下陷压迫脊髓,需行椎板切除减压。只有充分减压,才为脊髓恢复提供条件。
(5)脊髓损伤的治疗:整复骨折脱位,去除压迫骨块,只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行,并不一定因除去外部压迫而中止,在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤,亦无外压迫可去除,主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例,可根据条件选择适当方法治疗脊髓,如局部冷疗,脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物,如大剂量甲基强地松龙等。
11 手术步骤
11.1 1.切口显露
显露颈4~6椎体。一般采用右锁骨上横切口,于锁骨上2指半至3横指做切口,自胸锁乳突肌外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后,向上下分离,并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离,可显出肩胛舌骨肌,在中间腱处缝扎切断,向两侧切开,有时需切断结扎颈中静脉。向深部分离,甲状腺下动脉多在颈6或颈7椎体平面,其远端分叉,喉返神经多从其分叉中经过,故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行,需双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时,则不需寻找此动脉。将甲状腺等中线组织牵向对侧,即可显出颈椎前面(图3.27.1.1.2.3-5)。
11.2 2.定位
颈椎前减压必须定位准确,虽然颈6横突结节最大,可触摸作为定位标准,但通常均以术中透视或照片确定位置,有C形臂X线透视机者较为方便。透视或照片前,于颈椎间盘中插一针头作为标记。
椎前筋膜下注射麻药后,纵行切开,向两侧分离不超过颈长肌缘,清楚显出突起而白色椎间盘,骨折椎体亦可显出变形及出血。如骨折椎体定位明确,可不予透视或照片定位,对椎间盘突出或陈旧性骨折脱位,则必需定位。定位确定后,进行减压。
11.3 3.去除突出的椎间盘
以环锯法减压较为稳妥。将环锯指示钻心扁凿形尾部打入拟切除之椎间盘及其上下椎体缘,使上端刻痕向头端,套上中号钻孔环锯(外径1.3mm),确认在两侧颈长肌之间,未嵌夹住其他软组织,一手固定环锯使其方向正中,不偏向左或右,根据该椎间隙前后方向,使锯向头或尾端倾斜,以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后,顺时针方向扭动环锯,逐渐加深,并注视钻心露出之长度,当钻心与环锯上端相平行时,表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时,有锯到骨皮质之感觉。注视钻心之刻痕是否随钻心旋转,当钻心随环锯旋转超过180°~360°时,表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正旋及反旋环锯。如有椎管内粘连,病人常诉颈部疼痛或串麻,可以用正旋及反旋各180°~360°,以撕开粘连,缓缓将环锯连同钻心带着椎间盘骨板圆柱拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片止血片刻,在灯光直射及吸引器吸引下,观察硬膜前是否残留有椎间盘组织或纤维索条压迫,均去除之。孔底边缘如残留有压迫物,可用弯刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除,直至硬膜前完全减压(图3.27.1.1.2.3-6)。
11.4 4.取骨融合
在髂骨结节处局麻取骨,用大号取骨环锯(内径14mm),取圆形骨柱长约2cm,用骨刀切断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内,推出植骨块,修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令台下助手把持下颌向头顶牵引,使减压孔开大,将植骨块对准减压孔,放入嵌骨器捶击,待植骨块全进入减压孔内,取下环锯,观察植骨块与椎体前缘是否在一平面,如仍高出,用嵌骨器将植骨块捶平,不可将植骨块过深打入减压孔内,以防压迫脊髓。但可使植骨块比椎体前缘骨皮质略低一点,可防止滑出(图3.27.1.1.2.3-7)。
11.5 5.爆裂骨折减压
爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后,再将骨块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时,由于椎体已骨折,骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后,剩下中间骨折椎体,以咬骨钳将其咬除,直至将后移位的骨块取出,进行完全减压。遗留下的长方形减压窗,其植骨方法见后述。
11.6 6.陈旧性颈椎骨折脱位的减压
陈旧性骨折脱位压迫脊髓的范围,常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及压迫椎体。减压方法基本同上述。但因为两椎体后缘不在同一平面,如用同一环锯锯断不同平面的椎体,有损伤脊髓之虞(图3.27.1.1.2.3-8)。故应将指示钻芯贴椎间隙上或下缘打入,分别用环锯切除上,下椎体。
11.7 7.长方形开窗植骨融合
测量长方形开窗的长宽,按其形状稍长数毫米取髂骨植骨块,宽度可稍窄,厚度1.5~2.0cm。取下后修剪,使髂嵴皮质骨面两端稍长并做出一小尖,在头部牵引开大减压窗,植入骨块,使具皮质小尖插于椎体前缘骨皮质下,则可防止脱出(图3.27.1.1.2.3-9)。植骨之前于硬膜前置明胶海绵止血。植骨块侧方的空隙可利于引流。
11.8 8.固定
为防止植骨压缩,可用颈椎前路钢板固定,现多为钛质,术后仍可行MRI检查。
11.9 9.关闭伤口
椎前筋膜很薄,一般不需缝合,引流橡皮条置于椎前,自切口下面皮肤刺口中引出并以缝线固定,以防引流条被颈部负压吸入伤口内。缝合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。