4 别名
经口-鼻-蝶窦进路脑脊液鼻漏修补术；经口腔鼻蝶窦进路修补术；经口鼻蝶窦入路修补术
7 概述
脑脊液鼻漏是由于脑膜破裂，脑脊液自颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病，常伴发化脓性脑膜炎而危及生命。手术修补是有效的治疗方法。手术前必须慎重地做漏出液的分析，确定是否为脑脊液，并通过症状、体征及必要的影像或同位素等检查，确定漏孔的位置。首先要排除脑脊液耳鼻漏，即脑脊液经中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手术修补方法主要有经前额进路、经鼻外筛窦进路、经口-鼻-蝶窦入路和颅-鼻联合进路等修补法，可根据不同情况选用。脑脊液鼻漏的处理原则是：①外伤后早期出现的脑脊液鼻漏暂不考虑手术修补，因不少病人可自行愈合；②病情重或有明显的化脓性脑膜炎，应待病情缓解，脑膜炎被控制后再行手术；③有原发病，如肿瘤、脑膜-脑膨出等引起的脑脊液鼻漏，应在治疗原发病之后或同时行鼻漏修补（图9.4.13.3-0-1～9.4.13.3-0-3）。
8 适应症
经口-鼻-蝶窦进路修补术适用于只适用于蝶鞍区脑脊液鼻漏修补，如垂体瘤手术后发生的鼻漏等。
9 术前准备
1.术前全身检查，包括肝、肾功能，心肺状况及头颅正侧位或断层X线片、头颅CT扫描等，以了解额窦、颅底情况；鼻漏液的生化检查。
2.术前用抗生素，并按全麻的要求做必要准备和用药，如术前留置导尿管、硫酸阿托品肌注等。
3.口腔及鼻腔和鼻窦炎性病灶应做相应处理，术前做口腔护理，用抗生素。
4.备血。
11 手术步骤
1.切口 在“
”间唇龈沟做横切口，深达骨面（图9.4.13.3-1）。
2.分离 为了便于分离鼻中隔黏软骨膜，可用0.5%普鲁卡因做鼻中隔前部两侧黏膜下浸润。用骨膜剥离器沿骨面向上分离至鼻中隔前端和两侧梨状孔缘，再用鼻中隔剥离器分离两侧鼻底前份黏骨膜，向外达梨状孔，再向内分离鼻中隔黏软骨膜，向后向上分离，显露犁骨、筛骨垂直板及蝶骨嘴（蝶嵴）。
3.切断鼻中隔软骨 将鼻中隔软骨由前向后切断，将长鼻镜插入同侧黏软骨膜和鼻中隔软骨之间，将同侧黏软骨膜推向外侧，鼻中隔软骨推向对侧，扩大黏软骨膜囊，暴露犁骨、筛骨垂直板及蝶骨嘴。
4.切除犁骨上部和筛骨垂直板下部及蝶骨嘴，暴露蝶窦前下壁，此时，应看到蝶骨嘴两侧的蝶窦口，以此为安全标志，用骨凿或电钻开放其前壁，再用蝶窦咬钳扩大，包括对侧蝶窦前壁亦予开放（图9.4.13.3-2，9.4.13.3-3）。
5.切除蝶窦中隔，清除窦腔黏膜 蝶窦前壁开放后，将其中隔切除，并彻底分离清除窦腔黏膜，显露鞍底，寻找漏孔。
6.修补漏孔 窦腔黏膜彻底清除后，用碎肌肉和筋膜将窦腔充填，必要时可取骨片骑跨放置在蝶窦前壁开口两侧或上下，以支撑植入窦腔的肌肉、脂肪或筋膜，达到修补漏孔的目的，鼻腔用碘仿纱条填塞（图9.4.13.3-4）。
12 术中注意要点
1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除，黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。
2.分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦，以免导致出血，如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。
3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时，其修补的骨片不应直接暴露于鼻内，应用筋膜将其覆盖，以免骨片感染和坏死。
4.分离鼻中隔两侧黏软骨膜时，应注意软骨膜反折，不得强行分离，可用软骨刀或小圆刀或尖刀切开后再分离，以防两侧黏软骨膜撕裂，造成鼻中隔穿孔；向后分离位置不应太低，以免经鼻中隔后缘误入鼻咽影响手术进程。
13 术后处理
1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入，以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶钠2.0～3.0g加入100ml生理盐水中静滴，每日2～3次，对青霉素过敏者改用其他有效抗生素，5～7d后改口服直到抽完鼻腔纱条。
2.应用脱水剂 术后前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速静滴。以后改成每日1次，持续4～5d，一方面可减轻病人头痛症状，因脑脊液漏病人颅压常较低，一旦漏孔修补，脑压相对增高，可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合，使瘘孔修复。
3.用可的松类激素，如地塞米松5mg静滴1或2次，可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激，减轻声带水肿。
4.雾化吸入，以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应，术后最初数天应尽量卧床休息，半卧位，防止咳嗽，便秘，以免增高颅压，影响瘘孔愈合。