12 手术步骤
手术方法有钢板螺钉及髓内针两种,前者包括一般钢板螺钉及AO系统加压钢板螺钉,后者包括闭合法及开放逆行或顺行穿针。根据骨折具体部位与类型有所选择。
髓内针固定有显露小、剥离少、固定稳、不必外固定等优点,适应于股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。下1/3骨折,由于髓腔大、骨松质多,髓内针难以控制旋转,固定不牢,虽可加用螺钉加固,但更适应钢板螺钉。
12.1 1.开放法髓内针内固定术(Open-internal Fixation for Fracture of Femur Shaft with Intramedullary Nail)
(1)切口:以骨折处为中心做股外侧或后外侧切口,长10~12cm,切开皮肤、阔筋膜,显露股外侧肌。
外侧切口即在大粗隆与股骨外髁的连线上,后外侧切口的皮肤切口与之相同或稍后,主要不同处是外侧切口劈开股外侧肌,而后外侧切口则经股外侧肌后间隔进入(图3.5.5.2-1,3.5.5.2-2)。
前外侧切口则经髂前上棘至髌骨外缘连线,经股外侧肌与股直肌间进入,可能伤及股中间肌和至股外侧肌的神经支和旋股外动脉分支,故少或不用(图3.5.5.2-3)。
(2)显露:分离并牵拉股外侧肌向前,于其与股二头肌间隔进入,或直接切开并分离股外侧肌,但出血较多。切开骨膜,显露股骨骨折上、下断端,显露范围以能观察和整复为度,尽量少剥离软组织。
(3)整复内固定:内收患肢,露出近侧断端,将梅花型或V形髓内针插入,并试测针的粗细是否合适。如髓腔有狭窄处,可用髓腔扩大器予以适当修整扩大,避免针打不进又拔不出。用持骨器固定近断端,逆行打入髓内针,由股骨大粗隆部穿出,当针端顶起皮肤时,在该处做一3cm小切口,继续打入髓内针至露出皮外。拔出髓内针,调换方向,由大粗隆部穿出孔道,再打入近断端至断面平面。改进的髓内针两端均制成小圆形并带拔针孔。则无需拔出调换方向,可1次打出再打进。另法可先用导针逆行穿入,外露于大粗隆部切口外后,即将髓内针套上打入髓腔。
进一步整复骨折.可利用近断端髓内针的杠杆作用,配合骨撬拨动、牵引、折顶等手法,达到解剖对位。用持骨器固定,再打入髓内针,使针的拔针孔对向后侧,使符合股骨弧度。针端需到达远断端适当部位,但不能穿过软骨层,针尾留2cm在粗隆部外,以便以后拔除(图3.5.5.2-4)。
整复固定后,试行被动活动肢体,观察有无不稳。如必换较粗髓内针,可拔出更换。如稍有松动不稳,也可加用一枚螺钉加固(图3.5.5.2-4)。
12.2 2.钢板螺钉内固定术
钢板螺钉内固定可用于股骨干各部位,但下1/3段由于髓腔宽,更适用此型固定。可采用一般钢板或AO加压钢板。后者较坚实,固定牢固,无需外固定。但均不能避免应力遮挡作用和符合等强度原则,有待改进。
此法剥离范围较大,内固定物多,影响愈合,也有不足。
当缺乏髓内针条件,陈旧性骨折髓腔曲折或大段不通及下1/3段骨折均较适应。
(1)股外侧或后外侧切口。
(2)显露骨折,根据具体情况予以整复和钢板螺钉内固定。钢板宜放置于外侧张力侧,螺钉穿过两侧皮质层,钢板长度为骨折处骨直径的4~5倍。股骨常用6~8孔钢板。大的粉碎骨块可另用螺钉固定,并在粉碎骨折的内侧同时大量植骨(图3.5.5.2-5)。