2 基本信息
《孤独症谱系障碍诊疗规范（2020年版）》是《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》的一部分。《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》由国家卫生健康委办公厅于2020年11月23日《国家卫生健康委办公厅关于印发精神障碍诊疗规范（2020年版）的通知》（国卫办医函〔2020〕945号）印发。
3 诊疗规范全文
3.1 一、概述
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类起病于发育早期，以持续的社交互动与社交交流能力缺陷及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动为主要临床特征的神经发育障碍。该障碍患病率日益增高，美国疾病预防控制中心 2002 年报道的患病率为1/150，2020 年上升为 1/54。我国患病率低于美国，但也呈现上升趋势。该障碍男性更易罹患，通常为慢性终身性病程，常常严重损害患者的社会功能，是导致儿童精神残疾的最重要疾病之一，并导致严重的疾病负担，是一个近年来受到世界各国共同关注的重要疾病。
3.2 二、病因与发病机制
孤独症谱系障碍的病因和发病机制尚不明晰。大量研究表明，孤独症谱系障碍是一种由生物学因素导致的神经发育障碍性疾病。其中，遗传因素是最主要的因素，遗传度为 0.7～0.9。孤独症谱系障碍为多基因复杂疾病，数百个基因与其相关。同时，表观遗传机制也参与发病。免疫因素也与该障碍相关。环境因素可增加个体发病风险，包括父母生育年龄大、第一胎或第四胎之后、母亲妊娠前肥胖或体重不足、母亲妊娠前和妊娠期糖尿病、母亲妊娠期高血压、病毒感染、服用某些药物、暴露于环境污染、先兆流产、宫内窘迫、出生窒息、低出生体重等。遗传因素与环境因素相互作用可导致个体脑发育异常，包括额叶、颞叶等多个脑区灰质发育异常、杏仁核等多个脑区局部脑功能异常、面孔加工网络等多个脑网络功能连接异常等，某些神经递质系统（如 5-羟色胺系统）或神经肽（如催产素）等通路也存在异常，从而使个体出现面孔识别、情感认知、心理理论能力、执行功能、中央信息整合能力等发展受损，产生孤独症谱系障碍症状。
3.3 三、临床特征与评估
3.3.1 （一）临床特征
1.起病年龄与起病形式
孤独症谱系障碍起病于发育早期，多在 36 个月以内。其中，约2/3 的患儿于出生后逐渐起病，约 1/3 的患儿在经历 1～2 年的正常发育阶段后退行性起病。
2.核心症状
ICD-11 和 DSM-5 将孤独症谱系障碍的核心症状分为两大领域，即社交互动与社交交流能力的持续性缺陷，以及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
（1）社交互动与社交交流能力的持续性缺陷。在社交互动方面，孤独症谱系障碍患者存在质的缺陷。婴儿期起病的患儿缺少目光对视、呼唤反应、社会性微笑及情感互动。在幼儿期，患儿社会交往障碍的表现更加突出。患儿缺乏交往兴趣，不主动发起或回避交往互动，目光对视少，呼唤反应少，不关注和难以正确理解他人的表情、情绪和心理活动，情感交流互动少，不会与他人分享兴趣与欢乐，不能根据社交情景或社交线索调整社交行为，不能以适合其智龄的方式进行交往和与同龄人建立伙伴关系，对父母缺少依恋，并存在共同注意（彼此引发对第三者注意）障碍。轻症患儿或年长症状有所改善的患者可能有一定的社会交往兴趣，但社会交往技巧依然落后，难以建立友谊，也难以建立恋爱关系和结婚。在社交交流方面，孤独症谱系障碍患儿存在不同程度的困难。多数孤独症谱系障碍患儿言语发育迟缓，甚至无语言，言语理解能力和运用能力也受损。患儿常不会启动交流、维持交谈，或仅限于表达简单需求，或用简单、刻板、重复的言语进行交流，或反复说其感兴趣的话题，而不关注他人的反应。患儿的言语形式及内容异常，可能存在模仿言语、刻板重复言语、答非所问，或说一些唐突的、与当时情景无关的内容，语法结构、人称代词常使用错误，语调、语速、节律、重音等也常存在异常。部分患儿言语发展无明显迟缓，但依然会出现刻板重复言语，反复与他人说同一个话题，对成语、幽默或言外之意难以理解。孤独症谱系障碍患儿非言语交流能力发展也受损，常不会用点头、摇头等动作或姿势进行交流，缺乏丰富细腻的面部表情，言语和非言语交流的整合也存在困难。
（2）受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。孤独症谱系障碍患儿兴趣范围狭窄，对某些事物或活动非常感兴趣甚至痴迷；行为方式刻板重复，生活的多个方面墨守成规、僵化刻板，并可能固着于一些特殊而无用的常规或仪式；出现刻板重复的动作和奇特怪异的行为，如将手放在眼前凝视和扑动等；对于各种感觉刺激可能反应过度或不足，如过分关注物体的气味、质感、产生的振动等。
3.其他症状及共病
除上述主要临床表现外，孤独症谱系障碍患儿还常存在其他精神症状，如情绪不稳、多动、冲动、自伤等，多数患者会共患其他精神障碍，包括智力发育障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍、强迫障碍、情感障碍、进食障碍等。部分患儿存在某些躯体症状或躯体共病，包括胃肠功能紊乱、癫痫、结节性硬化、脑瘫等，还可能存在染色体异常，如脆性 X 综合征、21-三体综合征等。
3.3.2 （二）临床评估
对于存在可疑孤独症谱系障碍症状的患儿，建议进行以下检查和评估。
可采用丹佛发育筛查量表（DDST）、格塞尔发展诊断量表（GDDS）、心理教育评定量表（PEP）等对患儿发育水平进行评定；可根据患者年龄、语言及配合程度选择 Peabody 图片词汇测验（PPVT）、中国比奈智力测验、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏成人智力量表（WAIS）、瑞文渐进模型试验（RPM）对患者智力水平进行评定。PEP 可为教育训练计划的制订提供依据。
国家卫生健康委员会发布的《儿童孤独症诊疗康复指南》和《儿童心理保健技术规范》中提示疾病的线索和预警征有助于孤独症谱系障碍的早期识别。常用的筛查量表包括克氏孤独症行为量表（CABS）、孤独症行为量表（ABC）、改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT）、孤独症谱系障碍筛查问卷（ASSQ）等。诊断量表包括儿童孤独症评定量表（CARS）、孤独症诊断访谈量表（ADI）、孤独症诊断观察量表（ADOS），后两个量表需要经过系统培训获得资格后方可使用。
5.实验室检查
3.4 四、诊断与鉴别诊断
3.4.1 （一）诊断要点
应采集客观而详细的病史，进行全面的精神检查，选择适当的量表对患儿的孤独症谱系障碍症状及发展和智能水平进行评估，进行躯体检查和必要的辅助检查，之后综合病史、精神检查、量表评定结果、躯体和神经系统检查及辅助检查结果，并结合诊断标准对孤独症谱系障碍及共病做出诊断。目前尚无 ICD-11 中文版本供临床诊断使用，故在临床工作中，可结合 DSM-5 诊断标准对患儿进行诊断。
诊断要点包括：
①起病于发育早期；
②以在多种场合下社交互动和社交交流方面存在的持续性缺陷和受限的、重复的行为模式、兴趣或活动为主要临床表现；
③上述症状导致社交、职业或目前其他重要功能方面的有临床意义的损害；
④上述症状不能用智力障碍（智力发育障碍）或全面发育迟缓等来更好地解释。
3.4.2 （二）鉴别诊断
患者语言表达或理解能力发展落后，智力水平正常或接近正常（智商≥70），非言语交流能力发展良好，社会交往无质的缺陷，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
2.智力发育障碍
患者智商＜70，社会适应能力缺陷，社会交往水平、言语水平与其智力水平相一致，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。如果患儿同时存在孤独症谱系障碍典型症状，两个诊断均需做出。
3.注意缺陷多动障碍
以活动过度、注意缺陷和易冲动为核心表现，无社会交往质的缺陷，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。如果患儿同时存在孤独症谱系障碍典型症状，两个诊断均需做出。
4.选择性缄默
言语发育良好，缄默不语局限于特定场合（如学校），而在其他场合言语交流良好，无社会交往质的缺陷，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
5.反应性依恋障碍
患儿的社会交往障碍和对照料者表现出的持续的抑制性的情感退缩行为模式源自于极度不充足的照顾模式，伴有持续的情绪障碍，言语发育及非言语交流能力无异常，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
6.儿童精神分裂症
存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状；虽然交流困难，但言语功能并未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语交流可逐渐恢复；药物治疗疗效明显优于孤独症谱系障碍，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复水平。
3.5 五、治疗原则与方法
3.5.1 （一）治疗原则
1.早诊断、早干预
孤独症谱系障碍是严重影响患者社会功能的慢性疾病，因此，早诊断、早干预对改善患者预后具有非常重要的意义。通常来说，患儿
2 岁前可在专业人员指导下进行家庭干预；2 岁后可进行医院、专业机构、家庭共同参与的综合系统干预。
目前，有多种治疗方法被用于孤独症谱系障碍的治疗，但许多治疗方法尚缺乏良好的循证医学证据或已被后续研究所否定。因此，应充分了解各种治疗方法的研究现状，选择具有良好循证医学证据的治疗方法进行干预。
孤独症谱系障碍患儿不仅存在发育落后，也存在情绪行为的异常，并可能共患其他精神疾病。因此，应根据患儿的具体情况，运用多种治疗方法，如教育训练、行为治疗、药物治疗等对患儿进行综合系统干预。
4.坚持长期治疗
孤独症谱系障碍为慢性、甚至持续终身的疾病，因此，应坚持长期的治疗干预，从而促进患者各方面能力的发展，改善其社会功能和适应，减轻家庭负担，提高患者及其家庭的生活质量。
3.5.2 （二）治疗方法
1.教育康复
教育康复是孤独症谱系障碍最主要的治疗干预方法。比较有循证依据的是以功能为取向的教育康复技术方法。教育康复要基于患者发展水平的评估，目前常用并可为后续干预计划提供支持的评估手段包括心理教育量表（PEP）和言语行为里程碑评估（VB-MAPP）。较常用的干预方法包括发展理念下的教育干预技术（如地板时光、关系发展介入、丹佛模式以及早期介入丹佛模式、结构化教学、图片交流系统等）和以应用行为分析（ABA）为基础的行为教学技术。后者是当前循证依据最为充分的可以有效改善孤独症谱系障碍患儿社会适应和生活能力的方法。该方法基于强化等行为原理，利用辅助等教学技术，从无到有、从少到多地增加患儿适应性的学习和生活技能。常用的行为教学技术包括回合试验教学（DTT）、串联行为教学以及自然情境教学等。
孤独症谱系障碍患儿容易出现影响自身和他人的各种挑战性问题行为，如自伤、攻击和破坏性行为等。对于这些问题行为，首先应进行行为功能评估，在了解问题行为的发生背景、功能及其强化因素后，采用相应的行为矫正方法和预防策略，从多到少、从少到无地减少干扰患儿学习和生活的问题行为。
3.药物治疗
孤独症谱系障碍以教育康复为主，药物治疗不是首选，但在患儿存在较严重的情绪不稳、自伤、攻击和破坏性行为，而行为矫正方法无效或者不可获得的情况下，或共患其他精神障碍时，可以采用药物治疗。在使用药物时，应遵从以下原则：
①权衡利弊，根据患者的年龄、症状、躯体情况合理选择治疗药物。一般情况下，学龄前儿童不建议使用精神科药物。
②做好知情同意。
③低剂量起始，根据疗效和药物不良反应逐渐增加药物剂量；达到理想疗效后，可连续服用 6 个月，然后逐渐减量，并视情决定是否停药。如停药症状反复，则需继续服药。
⑤同时进行其他形式的治疗干预，如教育训练、行为治疗等。各类精神科药物在孤独症谱系障碍患者中均有应用，包括抗精神病药、抗抑郁药、情绪稳定剂、抗焦虑药、治疗注意缺陷多动障碍的药物。利培酮、阿立哌唑已被美国 FDA 批准用于治疗 5～16 岁及 6～17 岁孤独症儿童的易激惹行为。
3.6 六、疾病管理
孤独症谱系障碍是一种预后不良的神经发育障碍，早期识别、早期诊断、早期系统干预非常重要。相关知识的科普宣传、基于儿童保健系统的早期筛查、筛查阳性儿童的转介诊断、以教育康复为贯穿生命全程的支持和矫正措施、必要时的药物治疗等均是该障碍系统管理中的重要内容。在此过程中，应加强家庭支持和家长培训，从而帮助家长了解孤独症谱系障碍，掌握照料、管理和训练孤独症谱系障碍儿童的方法。同时，医疗和教育信息的完善和管理也很重要。针对危险因素的防范对预防孤独症谱系障碍可能起到积极作用。在生命全程的不同阶段均应了解孤独症谱系障碍患者当前的能力及其水平、适应社会和家庭生活的挑战以及具体表现、可以利用的支持体系和解决问题的策略及其效果等，从而给予患者生命全程的支持和帮助。