4 应用解剖
膈肌是由起源于胸腔底部四周的几组肌肉和筋膜组成的。每侧的肌肉组织分三部分,即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分(包括膈肌脚),汇合于中心腱[图1]。各部分肌肉紧密相连,被胸、腹膜覆盖。这三部分肌肉相连的部位,往往由于发育不正常而形成缺损或弱点,成为先天性膈疝的解剖基础。胸骨部与肋骨部之间的缺损或弱点叫做胸骨旁裂孔[图2],经此孔的膈疝,临床上称之为胸骨后膈疝。肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫做胸腹膜裂孔[图3],经此孔的膈疝,在先天性膈疝中较为多见,临床上称为胸腹裂孔疝。
部分膈肌发育不全或缺损[图4],及其胸腹膜未完全闭合,遗留大小不等的缺损,多发生在左侧,导致胃、结肠或脾经此疝入胸腔,称先天性膈疝。膈肌发育正常,但由于胸腹部闭合性损伤或开放性损伤,造成膈肌破裂,可引起损伤性膈疝。
5 手术图解
图1 膈肌的解剖(腹面观)
图2 胸骨旁裂孔
图3 胸腹膜裂孔
图4 先天性膈缺损
5-1 腹腔脏器疝入胸腔
5-2 腹腔脏器返纳入腹腔,显露膈肌裂口
5-3 缝合膈肌
6-2 疝内容物还纳入腹腔,证实为胸腹裂孔疝,裂孔充分显露
6-4 作第二层缝线折叠修补
图6 先天性膈疝经腹修补术
6 适应证
2.先天性膈疝临床上无明显症状,可待年龄稍大后手术;若出现肠梗阻或幽门梗阻症状,经禁食、胃肠减压症状不缓解者可紧急手术;若出现心、肺压迫症状,如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者,不管年龄大小,都应及早手术治疗。
9 手术步骤
1.体位、切口 右侧卧位,左手外侧切口,成人经第8肋床入胸,儿童经第8肋间进胸。
2.整复疝内容物 用吸引器吸尽胸腔内积血或积液,对胸内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检查,若发现脏器破裂或出血,可予以缝合修补及止血。早期病例,胃、肠、大网膜及其他疝入的脏器容易返纳入腹腔。如复位有困难,可分离粘连,将疝口剪开扩大,再将疝入的腹腔脏器复位[图5-1~2]。
3.修补疝孔 解剖清楚疝周围的膈肌,用7号丝线间断缝合[图5-3]。也可间断褥式缝合,第二层缝线作折叠缝合。如果缺损过大,直接缝合有张力,可用一块大小适宜的涤纶布或自体阔筋膜修补缺损,连续缝合,再用间断缝合加强。
幼儿先天性膈疝修补术,也可采用经腹部切口修补,因为幼儿肋弓角钝,肋弓软,容易显露,将疝入胸腔内的腹腔脏器及大网膜返纳入腹腔[图6-1~2],疝孔修补用7号丝线间断褥式折叠缝合[图6-3~4],放置胸腔闭式引流,腹部减张缝合。