2 基本信息
《腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为胆囊结石(ICD-10:K80.203)、胆囊息肉(ICD-10:K82.808)、胆囊胆固醇沉着症(ICD-10:K82.402),需要接受腹腔镜胆囊切除术(ICD9CM-3:51.2203)治疗的患者
4.1.2 (二)诊断依据。
1. 慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者;
2. 胆囊壁隆起样病变(息肉或胆固醇沉着症)合并明显症状者,排除胃十二指肠和其他胆道疾病后,可考虑手术治疗。对无症状病人,如果直径超过1cm的单个病变,年龄超过50岁,连续B超检查发现增大,腺瘤样息肉或基底宽大,合并胆囊结石或胆囊壁增厚,仍可考虑手术治疗。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.年龄<65岁
2.近一周内无急性发作, 无黄疸, 排除Mirizzi综合症
3.无右上腹手术史;
4.无严重合并疾病,重要脏器功能无明显异常。ASA<3级
5.第一诊断符合慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或 胆囊息肉疾病或胆固醇沉着症编码;
7.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),不影响第一诊断时,可进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
1天
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。预防性用药时机为术前半小时-1小时;手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。
4.1.8 (八)手术日。
1.为入院当天
2.患者入院宣教及健康教育(LC手术的特点、LC手术前的注意事项);
3.测T、P、BP、R、Wt;
4.主管医师安排患者完成术前检查(血常规、生化1+4、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图)
5.完善病历
7.组内讨论患者病情及手术方案。
8.手术医生组向病人交代病情,签定手术同意书,完成手术部位标记,开术中医嘱;
4.1.9 (九)术后恢复。
1.修改医嘱:
停一级护理改二级护理
停持续心电监护
停吸氧
低脂半流饮食
观察呼吸状态及腹部体征
观察伤口渗液
下床活动
静脉滴注: 5%GNS 500ml
10%GS 500ml
10%氯化钾 30ml
2.术后回病房平卧6小时,继续对症支持治疗;
3.术后6小时可下床活动,8小时可喝水及少量流食;
4.手术医生组次日上午查房,检查手术切口并换敷料,告知病人伤口拆线的时间及地点;
5.患者于次日出院:住院医生准备出院病情证明,给予书面出院健康指导书,交代离院有关事宜,协助办理出院手续告知病人随访电话,
4.1.10 (十)出院标准。
5.无出血。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症,术中因胆囊炎症重,粘连严重,分离困难,致中转开腹手术,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加。
2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。
4.2 二、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径表单
适用对象:第一诊断_胆囊结石、胆囊息肉、胆囊胆固醇沉着症_(ICD-10: K80.203、K82.808 、K82.402);行腹腔镜下胆囊切除术
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日标准住院日天
时间 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 通知手术医生病人到达和预计手术时间;初步确定手术时间 □ 询问病史、体格检查 □ 签署授权委托书、手术同意书、自费药品同意书、等文书 □ 日间病历书写 □ 实施手术 □ 术者完成手术记录和术后病程记录 □ 术后医嘱 □ 向家属交待术中情况及注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 全麻术后护理常规 □ 一级护理 □ 心电监护 □ 术后8小时禁饮禁食 临时医嘱: □ 全麻下行LC手术相关医嘱 □ 术前禁饮禁食8小时 □ 术前补液 □ 一次性导尿包(必要时) □ 止痛(必要时) |
主要护理工作 | □ 协助患者及家属办理入院手续 □ 责任护士入院宣教 □ 入院护理评估 □ 术前健康宣教 □ 执行术前医嘱 □ 心理护理 □ 术后观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □ 定时巡视病房 □ 术后健康宣教 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: |
护士 签名 | |
签名 |