5 术前准备
一组或一个肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,日久必然引起畸形,以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查,仔细分析,进行下列必要的准备:
1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同,由于瘫痪日期的长短,重力的影响,使用的多少以及畸形足的负重,可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性,甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此,必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解,并充分估计转移后会不会发生新的不平衡,和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况,收到预期的效果。否则,很有可能使原来的畸形没有得到矫正,反而又引起另一种畸形。
2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形,必须在腱转移前先予矫正,或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的,也是不可能的。只有在畸形被矫正后,转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。
3.肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,肢体功能受到一定的影响,以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩,肌力也相应减弱,关节活动也有所受限。所以,在术前应加强锻炼,辅以理疗等,使功能尽可能恢复,肌力达到4~5级,以保证手术的效果。
6 麻醉
下肢的手术:儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉,成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术:小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻,成人用臂丛麻醉。如果病人合作,最好采用局麻,既安全,又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况,和调整转移肌腱的松紧程度,以保证手术效果。
7 手术步骤
3.分离腓骨肌腱 从切口1显露并分别分离腓骨短肌腱和腓骨长肌腱。于切口2找到腓骨短肌的附着点和腓骨长肌腱进入骰骨的腓骨肌腱沟,在该两处分别将此两肌腱用尖刀切断,再把腓骨短肌腱的近端与腓骨长肌腱的远端作对端吻合[图1 ⑵ ⑶]。
4.转移肌腱 把腓骨长肌腱近端扎以缝线,从切口2经切口1至切口3抽出[图1 ⑷]。向近端分离部分肌腹后,用长弯止血钳从切口4到切口3作皮下隧道,把腓骨长肌腱经此皮下隧道从切口4中抽出[图1 ⑸]。
5.固定肌腱 显露第1楔骨,切开其背侧骨膜,用骨钻垂直钻透第1楔骨,作一骨内隧道(图1 ⑹]。用软不锈钢丝采用抽出缝合法缝合腓骨长肌腱的断端,再将钢丝两头各穿一根直三角针,经第1楔骨的骨内隧道,穿透足底软组织和皮肤,两根钢丝的皮肤穿出点应相距2~4mm,并穿过钮扣上的两孔,在踝关节功能位时慢慢收紧钢丝,将肌腱拉入隧道,直至该肌有一定的张力后将两钢丝在钮扣外拧结固定[图1 ⑺],钮扣与皮肤间垫数层纱布保护。这样,肌腱被埋入骨隧道中。在肌腱缝合钢丝的上角穿过抽出钢丝,作为日后抽出固定肌腱的钢丝之用,这根钢丝从切口4的上角引出,固定在踝部皮肤外。最后分别缝合1、2、3、4切口[图1 ⑻]。