3 概述
恶性多形性腺瘤（malignant mixed tumor）从临床和病理的不同表现可以分为3种，即癌在多形性腺瘤中（carcinoma in pleomorphic adenoma）、癌肉瘤（carcinosarcoma）和转移性多形性腺瘤（metastasizing pleomorphic adenoma）。WHO对癌在多形性腺瘤中，依据浸润性生长及病理组织学分化情况分为3个亚型，即非侵袭性、侵袭性、癌肉瘤（真性恶性多形性腺瘤）。对极其罕见，有转移能力的多形性腺瘤只是简单提了一下。
一段时间以来，“恶性多形性腺瘤”一名常常造成一些人认识上的混乱。Gnepp和Wenig明确分为上述3种情况是较好的。研究认为“癌在多形性腺瘤”是病理描述性名词，从临床观点而言，称之为“多形性腺瘤恶性变”更能表达其特点。
8 流行病学
8.1 多形性腺瘤恶性变
文献报道占所有涎腺肿瘤的3.6%，占所有多形性腺瘤的6.2%，占所有涎腺恶性肿瘤的11.7%。国内5所院校口腔病理统计的4569例涎腺上皮性肿瘤中，多形性腺瘤癌变152例，占所有涎腺肿瘤的3.3%，占多形性腺瘤的5.8%，占涎腺恶性肿瘤的7.9%。多形性腺瘤恶性变最常见发生于腮腺，约占所有腺体的2/3，其次为颌下腺，小涎腺则常见发生于腭部。病人年龄以40～60岁居多，男女之比约为1.5∶1。
8.2 癌肉瘤
从文献报道病例看，其发生率约占涎腺肿瘤的0.4%，占涎腺恶性肿瘤的1%。金晓龙等报道的83例恶性多形性腺瘤中，癌肉瘤7例，占8%。苏倩倩报道的53例中，癌肉瘤3例，占5.6%。腮腺仍是最常见的发生部位。据Gnepp和Wenig收集文献报道的34例，21例发生在腮腺（61.7%），颌下腺6例，腭腺4例，舌1例，未明确指出大腺体部位者2例。病人年龄平均58.5岁（25～85岁）。男女性发病情况无大差异。
8.3 转移性多形性腺瘤
转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚未见有报道。Gnepp和Wenig搜集40年代以来文献并被确认者共27例，18例发生在腮腺，3例在颌下腺、2例在腭部，另有4例未明确部位。
9 恶性多形性腺瘤的临床表现
9.1 多形性腺瘤恶性变
多形性腺瘤恶性变都有肿块缓慢无痛性生长数年以至20～30年，而有近期生长加快的病史。后者常为病人就诊的主要原因。恶性变和多形性腺瘤病史长短有关，5～15年恶变风险为1.5%，15年以上增至9.5%。增长加速阶段可有自发痛或触痛，累及面神经可有程度不同的麻痹征象。累及皮肤可与之粘连，甚至破溃溢液。体积大而固定者常可扪及肿大淋巴结。但有不少病例临床似良性多形性腺瘤而术后病理检查发现有恶性变化。
多形性腺瘤癌变部分可以发生转移。Spiro等分析146例，初诊检查证实17例（12%）有颈淋巴结转移，隐匿性及随诊发现转移的有19例，全组转移率为25%。远处转移33例（28%），转移部位主要是肺和骨。术后复发率较高，腮腺者为47%，颌下腺74%，小涎腺72%。复发大多发生于术后1年之内。金晓龙报道的83例中，27例作颈淋巴清除术，10例证实有转移癌，全组转移率12%。因此，不少人认为癌在多形性腺瘤中应视为高度恶性肿瘤（Batsakis；Ellis和Auclair等）。
9.2 癌肉瘤
癌肉瘤或称真性恶性混合瘤（true malignant mixed tumor）是少见的高度恶性肿瘤。癌肉瘤呈浸润性生长，周界不清。腮腺仍是最常见的发生部位。
9.3 转移性多形性腺瘤
转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚未见有报道。原发灶的临床和通常所见的多形性腺瘤表现一样，转移瘤的发现是根据胸片及转移部位出现的症状。约一半的病例转移至骨，另一些则为肺及颈部淋巴结。
10 检查
10.1 肉眼所见
肿瘤大小为1～15cm，瘤体平均最大直径在大涎腺为5.7cm。小涎腺为2.8cm。无包膜或不完整者占92.77%。剖面呈灰白色，细颗粒状，质地硬、并向包膜外浸润，部分区域为灰红色，切面常见到出血坏死，囊性变和纤维化。
10.2 镜下所见
（1）多形性腺瘤恶性变:主要病理表现是存在有良性多形性腺瘤的组织特点和上皮成分恶性改变。良性和恶性区域的比例在每一个肿瘤都有很大不同。有些肿瘤可能只残存很少的良性部分，而有些则很大部分为良性多形性腺瘤表现，只有一小部分区域呈恶性改变。最常见的癌变组织类型有腺癌、未分化癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌、腺样囊性癌、乳头状囊腺癌等。苏倩倩分析53例多形性腺瘤的癌变成分计未分化癌21例（40%）、肌上皮癌18例（34%）、腺癌6例（11%）、鳞癌3例、涎腺导管癌及乳头状囊腺癌各1例。金晓龙等分析的83例，腺癌居首，61例（74%），其次为肌上皮癌。Tortoledo等分析40例，居首位的是涎腺导管癌（13例），其次为未分化癌（10例）和多形性低度恶性腺癌（9例）。
据Batsakis的意见，良性多形性腺瘤组织病理有以下表现时应注意有无恶性变部分，如大片玻璃样变、坏死、出血、间质有钙化或骨化以及有浸润性生长现象等，应多作不同部位切片检查。
然而，多形性腺瘤恶性变的生物学行为绝非都是很差的，Livolsi和Perzin（1977）认为肿瘤未穿破包膜者其临床经过和良性多形性腺瘤没有什么不同。Tortoledo等对浸润范围的研究表明：浸润生长在8mm以下者，没有1例死于肿瘤，超过8mm以上者23例，21例死于肿瘤。复发率也和浸润生长情况有关：6mm以上者，复发率在75%；6mm以下者仅16.5%。WHO将癌在多形性腺瘤中分为非侵袭性癌和侵袭性癌。非侵袭性癌指癌变界限清楚而局限，没有周围组织浸润，称之“膜内癌（intracapsular carcinoma）”或“原位癌（carcinoma in situ）”似更佳。手术切除彻底预后极佳。对于侵袭性癌，浸润范围在8mm以下者，5年生存率为100%，大于8mm，5年生存率低于50%。
（2）癌肉瘤:癌肉瘤呈浸润性生长，周界不清。镜下呈双相表现，即癌性和肉瘤性成分。癌性成分常为低分化腺癌和未分化癌，有时也有鳞癌和其他癌性成分。肉瘤成分主要是软骨肉瘤，其他如纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤也有所见。癌性和肉瘤性成分在同一肿瘤中有不同比例。有些病例也可见到有良性多形性腺瘤成分。
11 诊断
按照Gnepp和Wenig提出的诊断多形性腺瘤恶性标准必须包括侵袭性生长、破坏正常组织、细胞间变、细胞多形性、非典型的有丝分裂相以及成团、成片的恶性细胞。细胞成分丰富、被膜不完整或有瘤细胞浸润、坏死和一般的有丝分裂相增加不能作为诊断恶性变的指征。单纯的细胞非典型不足以诊断恶性变而应结合其他表现。转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚未见有报道。诊断的标准必须是原发灶和转移灶都呈良性多形性腺瘤的组织病理表现。
12 恶性多形性腺瘤的治疗
恶性多形性腺瘤的主要治疗手段为外科手术切除。恶性多形性腺瘤临床表现分为原发恶性型和多形性腺瘤恶变型。两类型的5，10年生存率无统计学差别。因此，多形性腺瘤恶性变后其生物学行为、预后与原发型大致相同。对腮腺区除早期病例，面神经和肿瘤有一定距离，可保存面神经外，采用局部扩大根治术，面神经大部分应考虑牺牲。对区域性淋巴结处理：恶性多形性腺瘤淋巴转移率为37%，腮腺区达77%，因此应行选择性颈淋巴清扫术。属非侵袭性恶性多形性腺瘤，可按低度恶性肿瘤处理原则。而对侵袭性肿瘤或癌肉瘤，应采用高度恶性肿瘤处理原则。面神经不宜轻易保留，宜行选择性区域性淋巴清扫术。同时为控制面部复发，应采用术后放疗。对预防远处转移，虽然未取得统一意见，但采用术后化疗可有一定帮助。
12.1 多形性腺瘤恶性变的治疗
多形性腺瘤恶性变的主要治疗手段为外科手术切除。腮腺肿瘤疑恶性变者，在切除腺体和肿瘤时，争取保存面神经，同时将腺体周围淋巴结切除。腭腺如上颌骨有破坏，视情况作保留眶板或全上颌骨切除。颈淋巴清除术的原则为治疗性，但术后病理如为未分化癌、导管癌、鳞状细胞癌等恶性程度高者，也可考虑作选择性颈淋巴清除术。
12.2 癌肉瘤的治疗
癌肉瘤的治疗宜采取根治性的外科切除，配合放射治疗，触及肿大淋巴结宜同时做根治性颈淋巴清除术。化学药物治疗效果需进一步研究评定。
12.3 转移性多形性腺瘤的治疗
13 预后
预后和病理检查息息相关。包膜内恶性变、手术系在正常组织内切除者可以获得根治。对于侵袭癌，侵袭范围影响患者预后，侵袭小于8mm，5年生存率为100%；大于8mm时，5年生存率低于50%。恶变的组织类型影响预后，Tortoledo等报告不同类型5年生存情况：未分化癌为30%、肌上皮癌为50%、导管癌为62%、多形性低度恶性腺癌为96%。
癌肉瘤预后极差。Gnepp等搜集的病例中26例有随诊资料，其中15例（58%）死于肿瘤，3例带瘤生存（术后1年），2例死于和肿瘤无关疾病，只有6例无瘤生存（5月～19年）。死亡原因主要是局部复发和转移，转移部位主要是肺和颈淋巴结。多形性腺瘤癌变部分可以发生转移。Spiro等分析146例，初诊检查证实17例（12%）有颈淋巴结转移，隐匿性及随诊发现转移的有19例，全组转移率为25%。远处转移33例（28%），转移部位主要是肺和骨。术后复发率较高，腮腺者为47%，颌下腺74%，小涎腺72%。复发大多发生于术后1年之内。