2 基本信息
《多胎妊娠临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、多胎妊娠临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为双胎妊娠(ICD-10:O30.0O1)
行子宫下段剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.1)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《妇产科学(第七版)》(高等医学院校统编教材,人民卫生出版社)。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须是符合ICD-10:O30.0O1双胎妊娠疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
≤10天
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,孕期未查者);
(4)心电图;
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
胎儿脐动脉S/D比值、血粘度、大便常规、电解质、C反应蛋白、胎儿大脑中动脉血流、静脉导管血流等。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《妇产科学(第七版)》(高等医学院校统编教材,人民卫生出版社)。
1.急诊剖宫产:根据病情需要行急诊剖宫产者。
2.计划性剖宫产:妊娠37-38周(双绒者),若单绒或高危者提前。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)。
4.1.8 (八)手术日。
手术日为入院0-3天。
2.手术方式:子宫下段剖宫产术。
4.1.9 (九)术后恢复。
2.根据患者病情可选择的检查项目:凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等。
4.1.10 (十)出院标准。
1.伤口愈合好,生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
有下列情况退出临床路径:因产后出血导致生命体征不稳定者、子宫切除、产褥感染等因素需改变治疗方案或延长住院天数。
变异:发生产后出血术中行B-Lynch、子宫动脉结扎、捆绑术或宫腔球囊压迫或子宫动脉介入栓塞术。
4.2 二、多胎妊娠临床路径执行表单
适用对象:第一诊断双胎妊娠(ICD-10:O30.0O1);行子宫下段剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.1)
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天(手术日) | |
诊 疗 工 作 | □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 确定诊断和手术时间 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 完成术前准备 □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 | □ 手术(剖宫产术) □ 完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 产科常规护理 □ 二级护理 □ 普食 □ 听胎心1次/ 4-6小时 □ 胎心监护1-2次/日 临时医嘱: □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 配血、备血 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食水,6-12小时后改流食 □ 尿管引流接无菌袋 □ 会阴擦洗2次/日 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 缩宫素 □ 剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □ 低流量吸氧(术后必要时) □ 维生素K15mg im | |
护理工作 | □ 入院护理评估 □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 | □ 观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | |
□无□有,原因: | □无□有,原因: | □无□有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第3天 (术后第1日) | 住院第4日 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ □医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ □儿科医师查房 □ □完成日常病程记录 □ □完成上级医师查房记录 | □ □医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ □完成日常病程记录和上级医师查房记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ □剖宫产术后常规护理 □ □一级护理 □ □半流食 □ □测血压1次/日 □ □乳房护理 □ □抗菌药物 □ □缩宫药物 □ □剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □ □血常规、拔除留置导尿管 | 长期医嘱: □ □剖宫产术后常规护理 □ □二级护理 □ □半流食或普食 □ □乳房护理 □ □抗菌药物 □ □缩宫药物 □ □剖宫产新生儿护理常规 |
主要 护理 工作 | □ □观察产妇情况 □ □指导产妇喂母乳 □ □术后心理护理及生活护理 □ □夜间巡视 | □ □观察产妇情况 □ □指导产妇喂母乳 □□术后心理护理及生活护理 □ □夜间巡视 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第5日 (术后第3日) | 住院第6-9日 (术后第4-7日) | 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ □上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ □完成日常病程记录和上级医师查房记录 | □ □上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □□完成日常病程记录和上级医师查房记录 | □ □医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、乳房及腹部切口等评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ □拆线或预约拆线时间 □ □完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ □剖宫产术后常规护理 □ □二级护理 □ □半流食或普食 □ □乳房护理 □ □抗菌药物(酌情) □ □剖宫产新生儿护理常规 | 长期医嘱: □ □剖宫产术后常规护理 □ □二级护理 □ □普食 □ □乳房护理 □ □剖宫产新生儿护理常规 | 出院医嘱: □ □出院带药 □ □定期门诊随访 |
主 要 护 理 工 作 | □ □观察产妇情况 □ □指导产妇喂母乳 □ □术后心理护理及生活护理 □ □新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施时) □ □夜间巡视 | □ □观察产妇情况 □ □指导产妇喂母乳 □ □术后心理护理及生活护理 □ □夜间巡视 | □ □观察产妇情况 □□指导产妇喂母乳 □ □术后心理护理及生活护理 □ □指导患者办理出院手续 □ □出院健康指导 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |