3 发布通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话:010-68792825、68792840
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
4.1 一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)。
行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)病史:病程一般较长,许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍,部分患者因头外伤或其他原因,经头颅CT检查偶然发现;
(2)颅高压症状:症状可很轻微,如眼底视盘水肿,但头痛不剧烈。当失代偿时,病情可迅速恶化;
(3)局灶性症状:根据肿瘤生长部位及临近结构的不同,可出现不同的神经功能障碍表现,如:位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状,引起癫痫发作,以局限运动性发作常见,表现为面部和手脚抽搐,部分患者可表现为Jackson癫痫,感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光,需仔细询问病史方可发现;
(4)局部神经功能缺失:以肢体运动、感觉障碍多见,肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变,优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。
2.辅助检查:
(1)头颅CT:病变密度均匀,可被明显强化,肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上,可伴有钙化,另可见局部颅骨骨质改变。
(2)头颅MRI:一般表现为等或稍长T1、T2信号影,注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤,其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”,为其较特异的影像特点。
②DSA:可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源,以及静脉引流情况;
③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查,了解颅内静脉系统情况。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术,必要时术中行脑电监测。
2.患者一般情况好,无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变,能够耐受全麻手术。
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为≤14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤3天。
1.必需的检查项目:
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描;
(5)头颅MRI;
(7)认知功能评定。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查,建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查,明确肿瘤与颅内血管关系。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第4天。
2.手术方式:开颅大脑凸面脑膜瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。
3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤10天。
1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情,可选择检查:视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。
4.1.10 (十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合,颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)
行大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | ||||||||
主要诊疗工作 | o 询问病史及体格检查 o 完成病历书写 o 开化验单 o 初步确定手术方式和日期 | o 完成必要的相关科室会诊 o 上级医师查房,术前讨论 o 完成术前准备与术前评估 o 完成术前小结,术前讨论记录 | o 汇总辅助检查结果 o 术者查房,完成相关病程记录 o 根据术前检查结果,进行术前讨论,明确诊断,决定术式,制定治疗方案 | ||||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 二级护理 o 普食 临时医嘱: o 神经系统专科查体(四肢肌力检查,瞳孔眼底检查,步态检查等) o 化验检查(血、尿常规,血型,肝肾功能及血电解质,感染性疾病筛查,凝血功能),心电图,胸片 | 长期医嘱: o 二级护理 o 普食 o 患者既往基础用药 临时医嘱: o 在局麻/全麻下行全脑DSA造影(必要时栓塞) o 一次性导尿包 o 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: o 二级护理 o 术前禁食水 o 通知家属 临时医嘱: o 备皮 o 麻醉科会诊 o 抗菌药物皮试 o 根据手术情况备血 o 术前医嘱:明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术 | ||||||||
主要护理工作 | o 入院护理评估及入院宣教 o 完成首次护理记录 o 遵医嘱完成化验检查 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 全脑DSA检查前准备及宣教 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | ||||||||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | ||||||||
护士签名 | |||||||||||
医生签字 | |||||||||||
时间 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5天 (术后第1天) | 住院第6天 (术后第2天) | ||||||||
主要诊疗工作 | o 手术 o 术前核对患者、疾病、病变部位 o 术者完成手术记录 o 完成术后病程 o 上级医师查房 o 观察术后病情变化 | o 完成常规病历书写 o 根据引流情况决定是否拔除引流管 o 注意脑神经有无受损(有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳)(对症处理) o 换药 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 | ||||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 多功能监护,吸氧 o 可进流食(无术后功能障碍者)/胃管鼻饲(有吞咽功能障碍者) o 接引流(术中置放引流者) o 补液 临时医嘱: o 止血,镇痛,止吐 o 查血常规 | 长期医嘱: o 一级护理 o 流食 临时医嘱: o 补液(酌情) o 拔除引流管(如术中置放) o 头颅CT o 换药 | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食 o 常规补液治疗 o 预防血管痉挛治疗 o 抑酸 o 预防癫痫治疗 o 必要时降颅压治疗 临时医嘱: | ||||||||
主要护理工作 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 进行术后宣教及用药指导 o 完成护理记录 | ||||||||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | ||||||||
护士签名 | |||||||||||
医师签名 | |||||||||||
时间 | 住院第7天 (术后第3天) | 住院第8天 (术后第4天) | 住院第9天 (术后第5天) | 住院第10天 (术后第6天) | |||||||
主要诊疗工作 | o 完成病历书写 o 调整激素用量,逐渐减量 o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练 o 复查头颅MRI,明确肿瘤是否切除完全 | o 注意病情变化 o 完成病历书写 | o 完成病历书写 | o 注意病情变化 o 完成病历书写 | |||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食/普食 o 调整激素用量,逐渐减量 临时医嘱: o 换药 o 腰椎穿刺测压、放液(必要时) | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食/普食 o 调整激素用量,逐渐减量 临时医嘱: o 腰椎穿刺测压、放液(必要时) | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食/普食 o 调整激素用量,逐渐减量 临时医嘱: o 换药 o 腰椎穿刺测压、放液(必要时) | 长期医嘱: o 一级护理 o 半流食/普食 o 调整激素用量,逐渐减量 临时医嘱: o 腰椎穿刺测压、放液(必要时) | |||||||
主要护理工作 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 | |||||||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | |||||||
护士签名 | |||||||||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 (术后第7天) | 住院第12天 (术后第8天) | 至住院第13天 (术后第9天) | 至住院第14天 (术后第10天) |
主要诊疗工作 | o 切口拆线 o 汇总术后辅助检查结果 o 评估手术效果 | o 观察病情变化 o 进行康复训练 | o 观察病情变化 o 进行康复训练 | o 上级医师查房,进行切口愈合评估,明确有无手术并发症,肿瘤是否切除完全,是否需要进一步放疗,能否出院 o 完成出院记录、病案首页、出院证明等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 二级护理 o 普食 o 预防血管痉挛治疗 o 预防癫痫治疗 临时医嘱: o 拆线 o 血常规 o 必要时行CT检查 | 长期医嘱: o 二级护理 o 普食 | 长期医嘱: o 三级护理 o 普食 | 出院医嘱: o 出院带药 o 康复治疗(酌情) o 残余肿瘤放射治疗(酌情) |
主要护理工作 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 | o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 | o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 进行出院指导 | o 完成出院指导 o 指导患者办理出院手续 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |