4 手术图解
1-1 切开心包，显露左心耳和部分左、右心室
1-2 置心耳钳，作荷包缝线
1-3 置止血器
1-4 心尖褥式缝线并套止血器
1-5 切除左心耳尖
1-6 剪断心耳内小梁
1-7 边松心耳钳边插入右示指
1-8 切开左心室
1-9 二尖瓣扩张器
1-10 二尖瓣扩张器经心尖切口插入扩张器
1-11 右示指引导扩张器头通过二尖瓣孔
1-12 切断齿状韧带
1-13 边退出扩张器，边收紧缝线
1-14 间断缝合心室尖切口
1-15 退出示指，夹住心耳
1-16 心耳钳以下粗线结扎
1-17 8形缝合心耳残端
图1 经左室闭式二尖瓣交界分离术
图2 经左心房插入手指
图3 经左上肺静脉插入手指
4-1 从外侧作缝线
4-2 从内侧作缝线
4-3 荷包线近侧加双重褥式缝线控制
5-1 插入手指时心耳撕裂
5-2 手指自内、外堵住裂口后缝合
图5 手指退出前心耳裂伤的处理
6-1 2、3指夹住心耳后夹心耳钳
6-2 1、2指捏住心耳后夹心耳钳
图6 手指退出后心耳裂伤的处理
5 适应证、禁忌证
1.根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：
0级病人不必考虑手术治疗。
一级病人，一般也不需要手术治疗。但x线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。
二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。
四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。
2.二尖瓣狭窄伴有轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多瓣膜病变已使左心室明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。
3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。
4.二尖瓣狭窄合并妊娠不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。如在决定于病情发展。明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待分娩后再考虑手术。如在妊娠期间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。
5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制风湿活动，待被控制3个月后才能手术。需要紧急手术抢救的病例除外。
6.二尖瓣狭窄并有亚急性细菌性心内膜炎者，应先积极治疗心内膜炎，待治愈后才能手术。但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而二尖瓣病变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的抗生素作保证。
7.单纯二尖瓣狭窄伴心房纤颤，有栓塞病史，超声心动图发现左心房内有血栓形成者，应在体外循环下作直视二尖瓣交界分离术。但如病人拒绝接受体外循环，也可慎重进行闭式分离术，注意避免手术中血栓脱落。
6 术前准备
1.做好思想工作，解除病人顾虑，积极配合治疗和护理。
2.控制心力衰竭，改善心功能，争取在代偿期手术，必要时可用洋地黄治疗，但应在术前2日停用，以便在术中、术后需要用洋地黄时比较确切计算体存量。
4.积极纠正可能存在的电解质紊乱。进低盐饮食者应在术前3～5日恢复普通饮食。
8 手术步骤
1.体位 病人稍偏右侧卧，左胸和左肩部垫高30°，左上肢前伸，悬吊固定在头架上。
2.切口 沿第5肋间隙（女病人沿乳房下缘）作左胸前外侧切口。切断第5肋软骨（必要时可再切断第4肋软骨）。注意勿损伤胸廓内血管。
3.切开心包 心包切口可根据心耳位置的前后，在膈神经前方1cm处作与该神经平行的纵切口，上端起自肺动脉部位，下达膈肌，既使心耳部充分显露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血点，均须由凝止血，将心包切口前缘缝合固定在胸壁内侧切口皮下组织。再将一块薄纱布垫缝在后切缘，向后铺开，既可牵引心包，又可挡住左肺，不致挤出胸腔，影响手术操作[图1-1]。
4.心脏外检查 先进行心脏外检查，注意由于肺动脉高压所引起的肺动脉主干膨大或右心室肥大情况，并顺序用手指触膜左心室、右心室、左心房及主动脉根部，检查有无收缩期或舒张期震颤，以进一步明确二尖瓣狭窄的诊断及判明各瓣膜的情况。同时，还应检查左心耳的大小、形态、硬度，充分估计手指进入有无困难、术中可能发生的意外等，以便事先作好相应的预防措施。
5.置心耳钳，作荷包缝合 用无损伤性心耳钳夹住心耳根部（须注意勿夹住房室沟内的左冠状动脉回旋支），然后沿心耳钳的上方，用液体石蜡滑润过的7号丝线作一荷包缝合。缝线应从心耳内侧面上缘开始，线头要留在心耳的上方。缝线过浅容易撕脱，过深则又可能将对侧心耳壁缝住。针距不宜过密，约1cm，进针及出针之间以0.5～0.6cm为合适。然后，用带钩钢丝将荷包缝线两端套入一段8±cm长的细胶管（可用12号导尿管），用止血钳夹住穿出胶管另一端的线头，以便切开心耳、插入示指后，收紧荷包线，控制出血[图1-2～3]。
6.左心室作褥式缝合 在左室心尖部无血管区，用4号丝线作一┌┐形褥式缝合，以备切开心室壁、插入扩张器时收紧控制出血。两针的针距及间距要合适，均以1cm为妥。缝线两端套入一胶管，以备收紧缝线[图1-4]。
7.切开心耳，检查心房 切开心耳前手术人员应查对小圆刃刀扩张器、缝针、缝线等用具，必要时将手术台重新调整，使体位最有利于心耳的显示及扩张时的心内操作。
在完成以上所有步骤以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照术者手指的粗细扩大心耳切口[图1-5]，将横跨在心耳内壁的肌小梁一一剪断，以便手指进入探查[图1-6]。心耳内的凝血块，应用生理盐水冲净。术者更换剪去示指的右手手套；更换前，右手示指应先用碘酒消毒，再用酒精脱碘及生理盐水反复冲洗。准备妥当以后，术者左手放开心耳钳，同时将右手示指伸入心房内。如切口漏血，第二助手可轻轻收紧荷包缝合线，控制出血[图1-7]。
手指进入心房以后，检查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活动度，边缘有无纤维结节或钙化，有无回喷及其程度等，以判定有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。最后，确定是否适合进行扩张分离，决定大小相应的扩张器。如发现心房内有血栓形成，应特别小心，仔细从血栓和心房壁之间的空隙将手指轻轻旋转探入心房腔内探查，注意切勿分破血栓，以免脱落碎块，并随血流进入主动脉，造成脑或其他部位动脉栓塞，危及生命或影响栓塞部位的血运和功能。
8.切开心室，分离二尖瓣交界 第一助手右手提起心尖部褥式缝合线作牵引，右手用小圆刃刀在褥式缝线内作一小切口。切口长度应与扩张器闭合时的直径相称，约0.6cm；深度以切开心肌层的一半为度，不必切透[图1-8]。在第一助手帮助下，术者用左手持扩张器由切口轻柔插入，穿透心肌进入心室内[图1-9～11]，循流入道方向，并在左心房内的右手示指引导下，将扩张器准确插入二尖瓣孔内。插入深度，以扩张器的头部侧翼中部适在二尖瓣孔位置为宜[图22-36 ⑾]。随后左手立即用力捏拢扩张器手柄，使扩张器的叶片张开，扩开二尖瓣交界的粘连。当二尖瓣交界被扩张分离时，术者左手即可感到阻力突然消失[图1-12]。一次扩张以后，应立即闭合扩张器叶片，并退回左心室内。右手示指检查扩张效果，了解分离程度和有无血流回喷。一器叶片，并退回左心这到内。右手示指检查扩张效果，了解分离程度和有无血流回喷。一般一次扩张即可完成二尖瓣交界分离；如果检查发现分离不满意，可重复进行扩张；或可用在心房内的示指加压分离，使手术达到更好的效果。如果扩张后产生关闭不全，应不再进行扩张，以免加重关闭不全。扩张完毕，应及早退出扩张器，收紧心室褥式缝合线以控制出血[图1-13]。心室切口用1号丝线间断缝合2～3针，并将已收紧的褥式缝合线结扎。心室缝线的边距以离切口边缘0.5cm较为合适，深度不必穿透心室壁，但也不宜缝合过浅，以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤[图1-14]。
9.退出手指，结扎、缝合心耳切口 退出示指之前，应将示指通过已扩大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，检查腱索和乳头肌情况。如有瓣下粘连，可用指尖分开。在心耳切口以下用左手放好心耳钳以后，边逐渐退出手指，边将心耳钳夹住心耳；第二助手同时轻轻收紧荷包缝合线[图1-15]，然后用10号丝线在钳下结扎心耳。结扎心耳及荷包缝合线时用力要合适，太紧可能将心耳勒断或撕裂，太松则又可能脱落出血[图1-16]。心耳残端再用4号丝线间断8形缝合2～4针[图1-17]。
10.缝合心包及胸壁切口 心包缝合以前，应先将术中积聚在心包内的血液及凝块冲洗，吸尽，在心包下方近心尖处（一般在膈神经后面）作2～3cm长的心包引流小切口；然后，拆除固定心包切缘的缝线及纱布，将心包缝合[图1-18]。在第7肋间腑后线置胸腔引流管，吸尽胸腔内积液，彻底止血以后，逐层缝合胸壁。
9 术中注意事项
1.无心耳、小心耳或心耳已纤维机化，不能经左心耳进入手指者，可采取以下办法处理：
⑴经左心房途径：在左心房壁作双层荷包缝合（或作一层荷包缝合，再在其外作相反方向的两针或3针大褥式缝合），然后在荷包缝合中间作切口进入手指[图2]。
⑵经左上肺静脉途径：如该静脉直径粗细足以插入术者示指，可先用无损伤性血管钳夹住，阻断血流，然后作切口进入手指[图3]。
2.在剪断心耳内肌小梁时，注意不要剪断心耳的荷包缝线。如不慎剪断，应即重新缝好。
3.心耳组织脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包缝合线的近心侧，再辅加互为相反方向的两针大褥式缝合线，以备万一发生撕裂时收紧缝线，控制大出血[图4]。
4.在示指进入心耳或退出心耳作结扎过程中，心耳可能被荷包线或结扎线撕裂或割断；或因荷包缝线拉断；或因心耳过小，切口不够大，手指勉强插入时引起心耳切口撕裂至心房；也可因二尖瓣高度狭窄，手指进入心房太快，心房内压力突然增加，心房壁胀破，以致发生大出血。此时，术者必须保持镇静，决不可用止血钳乱夹，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的严重后果。正确处理的方法是：①如心耳或心房撕裂发生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房内轻轻堵住裂缝，再用丝线间断缝合[图5]。②如心耳或心房撕裂发生在手指退出以后，应用左手拇指和示指（或示指和中指）捏住整个心耳，暂时控制出血，吸尽积聚血液，在直视下再夹上心耳钳；或直接用缝针间断缝合[图6]。
5.心室切口撕裂或褥式缝线被切断，扩张器退出时大出血，术者应立即用左手手指（或右手拇指）堵住，由第一助手用缝针间断缝合止血。
6.在手术操作过程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分离二尖瓣时，常会发生心律紊乱，心动过速或心率减慢，故每次操作时间要短，如出现心律异常，应暂停手术操作，将心房内探查二尖瓣孔的手指尖退离瓣孔，恢复血流，待心律恢复正常后再继续操作，一般不需药物处理。
7.切心室切口前，缝心尖部褥式缝线和取出扩张器、间断缝合切口时，注意不要损伤或缝扎冠状血管分支，以免影响心肌血液供应。
8.从心尖切口插入扩张器，并按方位寻找二尖瓣孔的动作必须轻柔，勿施暴力，不然即有可能将扩张器送入腱索后面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜时，应即拔出扩张器，中止手术，改在体外循环下进行心内直视手术。遇到心室壁穿破时，可缓慢退回扩张器（或退出扩张器），同时用右手示指堵住破口，由助手作间断褥式缝线缝合破口（必要时加垫），注意切勿损伤冠状血管。
9.重症病人，手术过程中麻醉不满意，或手术操作刺激，均可发生血压过低、心动过速、急性肺水肿等危象。此时，除采取相应急救处理外，术者应加快手术步骤，迅速用手指扩大二尖瓣口，然后予以扩张分离。一般在二尖瓣交界分离完成以后，情况即可很快好转。
10 术后处理
1.适量输血 一般可不输血，但如失血超过300～400ml，可输血200ml或更多。术后不需大量输液，仅在饮水不多时少量补液，以补充口服量的不足。如出汗不多，一般手术当天补10%葡萄糖溶液1000ml即可。补液过多反而增加心脏负担。
2.控制心率，预防心力衰竭 术后心率在120次/次以下者，可以不用洋地黄药物治疗。如心率超过120次/分，则宜静脉内缓慢注入西地兰0.4mg；必要时，4～6小时后再注射0.2～0.4mg，预防心衰。
如术前心功能较差，或有心房纤颤或已用洋地黄作准备者，术后早期应使用洋地黄控制心率和预防心力衰竭。术前心功能严重下降，或长期服用洋地黄的病人，术后更应有一个较长的时期服用洋地黄。
3.及时处理低血压 二尖瓣手术后，可能发生低血压，常出现在术后1～2小时。发生原因，可能是手术中或手术后失血过多，未得到相应的补充；瓣孔分离不满意，造成中度以上关闭不全，而手术本身又加重了心脏的负担，使心功能减退，产生术后心排血量不足的现象；也可能是瓣孔彻底分离以后，左心室一时未能适应血液动力学的突然改变；或小动脉、毛细血管未能适应而发生扩张现象，引起有效血液循环量相对不足。如系失血量过多，应予适当输血；对其他原因所引起的低血压，都应及时用多巴胺缓慢静脉滴入（一般每200～250ml液体中加入1mg），即可使血压回升。
4.继续激素治疗 凡术前已长期使用激素治疗者，除术中宜静脉内滴入地塞米松或氢化考的松外，术后早期也应加大剂量，待一般情况稳定后再逐渐减量和停药。
5.预防呼吸道并发症 二尖瓣狭窄病人由于肺内瘀血，术后呼吸道并发症发生机会较多；尤其有肺动脉高压和肺瘀血显著者，更应注意。除应用抗生素外，需鼓励和帮助病人及时将痰液咯出。
6.保持胸腔引流通畅 胸腔引流的目的是将胸腔内积液和积血及时排出，并观察胸腔内有无继续出血，因此必须保持引流通畅。一般如引流量不多，在术后24小时左右即可拔管。引流管保留时间过长，由于疼痛刺激，对于病人心率及术后恢复，都有一定的影响。
7.观察术后体温 二尖瓣分离术后，可出现体温升高，除极偶然的感染原因以外，尚有以下几种可能：
⑴术后反应：可能由于组织损伤，胸内积血、积液等吸收以后的反应。临床表现为术后2～3日内体温升高（一般在38℃上下），精神萎靡，白细胞计数可达20,000/mm3左右。在术后常规应用抗生素条件下，不需特别处理，即可自行逐渐恢复。
⑵心包切开综合征：这是心包损伤后对于心包内积液的一种反应。临床表现为术后1～2周出现持续性高热（38℃～39℃），病人有胸前区闷痛感，听诊有心包摩擦音，x线透视可见心脏阴影增大，心搏减弱。这种体温一般能在1～2周内消退。除继续应用抗生素外，可采用水杨酸或激素类药物进行治疗。
⑶风湿活动：临床表现为术后持续性微热，有咽部或关节痛、心率轻度增快等症状，或有血沉增快现象。对这种病人，应采用水杨酸类药物或适量的激素治疗；退热后，再维持用药2周，以巩固疗效。