AL

1 英文参考

acute leukemia[国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]

2 概述

急性白血病（acute leukemia^[1]，AL^[2]）是指以起病急、贫血、发热、出血、消瘦、肝脾及淋巴结肿大、骨痛尤其胸骨压痛，白细胞计数增高，血片中有原始、幼稚细胞，骨髓增生明显等为主要表现的白血病^[2]。是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病^[2]。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临床表现为贫血、出血、感染及各器官浸润症状，AL病情进展迅速，自然病程仅有数周至数月，一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）两大类^[2]。

白血病是一种造血组织的恶性肿瘤，俗称血癌。其特点为骨髓中白血病细胞肿瘤性增殖，侵犯人体的每个脏器，使脏器功能受损，产生相应临床表现。骨髓象检查是确诊本病的主要依据。急性白血病临床上主要分为急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病两类。其中急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3的3个亚型。急性非淋巴细胞白血病分为M1-M7的7个亚型。急性白血病主要临床表现为贫血、出血、感染、淋巴结、肝脾肿大等。 我国各类型白血病的发病率约2.6/10万人。在全国各年龄恶性肿瘤的死亡率白血病占第六位（男性）和第八位（女性），在儿童及35岁以下的人群中占第一位。在我国急性白血病以急非淋多见。男性略多于女性。本病治疗主要依靠化疗，但常规化疗长期无病存活率仍不够满意，故在取得完全缓解后，有条件者应早期做骨髓移植，使部分白血病获得治愈。

3 急性白血病的临床表现

急性白血病起病急骤，约66%的病人在一个月内起病，病情急，发展快。贫血是常见又早期出现的症状，为严重的进行性贫血，出现皮肤苍白、头晕乏力、浮肿及活动后气促等。以发热为首发症状者占50%～84%，热型不定。有两种情况：

①白血病本身发热；由于白细胞转换率增加及核蛋白代谢亢进造成低热，一般不超过38.0℃，抗生素治疗无效。

②感染：由于白血病患者成熟细胞缺乏，身体免疫力降低，常导致各种感染，体温可高达39～41℃，是引起死亡的主要原因。常见感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、口腔炎、疼痛、肺炎、泌尿系感染以及败血症等，以口腔炎最多见。由于血小板减少及血管受异常幼稚细胞浸润常致出血。在成年人早期有出血症状者占急性白血病的38．6%；中晚期约50%～80%发生出血，其中约10%～15%的病人死于出血。发热可加重或诱发出血。

出血部位可遍及全身，以皮肤、齿龈、口腔及鼻粘膜出血最常见，其次为胃肠道、泌尿道、子宫和呼吸道出血。早幼粒病人出血可发生在颅内、蛛网膜下腔与硬脑膜下，往往病情严重。眼底出血常为颅内出血的先兆。尚有异常幼稚白细胞浸润症状：

①肝、脾肿大最多见，尤以从L（急性淋巴细胞性白血病）显著。

②淋巴结肿大，发病率为45．5%，多局限于颈、腋下及腹股沟等处。全身淋巴结肿大以从ALL最为多见，初诊时可达80%。纵隔淋巴结肿大以小儿ALL多见。

③骨骼表现：多见于ALL，患者常有胸骨下端叩痛和压痛，四肢关节酸痛或隐痛，严重者关节肿胀，部分病人可引起骨质疏松、溶骨性破坏，甚至病理性骨折。AML（急性粒细胞性白血病）病人可见眶骨浸润引起眼球突出、复视，甚至失明，称为绿色瘤。

④神经系统表现：约有2%急性白血病初诊时有脑膜白血病，如未进行中枢神经系统白血病预防处理，则70%的ALL，20%～40%儿童及5%成人ANLL（急性非淋白血病）可发生脑膜白血病。白细胞侵及蛛网膜出现脑积水与颅内高压症状，如侵及蛛网膜或脑实质的血管壁可发生局灶性或弥漫脑出血。

⑤其他：皮肤、粘膜、睾丸、肺、消化道、心脏等部位受侵出现相应的体征。

4 急性白血病的诊断

4.1 病史提问

注意：①起病情况。

②是否接触放射线、化学物质：如苯及其衍生物。

③是否应用过瘤可宁、马法兰、氮芥等烷化剂。

④是否患有Bloom综合征、Fanconi贫血及Down综合征等疾病。

4.2 临床症状

一般贫血症状，鼻衄、牙龈出血或消化道出血，发热，骨痛、关节痛，中枢神经系统受累可出现头疼、恶心、呕吐、抽搐、大小便失尽，甚至昏迷。体检发现贫血外貌，皮肤可见瘀点、瘀斑，牙龈渗血或伴牙龈增生，淋巴结肿大，胸骨中下段压痛，肝脾轻、中度肿大。

①发热：发热大多数是由感染所致^[2]；

②出血：早期可有皮肤黏膜出血，继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血^[2]；

③贫血：进行性加重^[2]；

④白血病细胞的浸润表现：淋巴结、肝、脾肿大，胸骨压痛，亦可表现中枢神经系统浸润等其他部位浸润^[2]。

4.3 血细胞计数及分类

大部分患者均有贫血，多为中重度，白细胞计数可高可低，血涂片可见不同数量的白血病细胞，血小板计数大多数小于正常^[2]。

血红蛋白和血小板数减少。白细胞总数多少不一，一般在20．0～50．0×10⁹/L，少数高于100×10⁹或低于10．0×10⁹/L。半数以上的病人周围血象中见到大量（有时高达90%）异常原始白细胞。血细胞化学染色方法可确定急性白血病的类型，约45%的病例有染色体异常，其中包括单倍体、超二倍体和各种标记染色体。骨髓增生活跃，明显活跃或极度活跃，以白血病细胞为主。骨髓中原始细胞＞6%为可疑，超过30%诊断较肯定，原始细胞+早（幼）细胞≥50%可确诊。全骨髓中，红系及巨核细胞高度减少。在血象和骨髓象不足以证实急性白血病时，可应用淋巴结穿刺液涂片和特异性皮损印片检查找到相应的白血病细结合病理印片，有助于诊断。

4.4 骨髓形态学

增生活跃至极度活跃，可伴骨髓纤维化或骨髓坏死。按增生细胞的系列不同，分为急性非淋巴细胞白血病（AML）及急性淋巴细胞白血病（ALL）。其骨髓特点如下：

4.4.1.1 急性非淋巴细胞白血病

急性髓系白血病根据骨髓形态分型的基础，分为M1、M1、M2、M3、 M4、M5、M6、M7。M0～M3都以粒细胞为主，粒细胞分化程度不同，M4显示同时具有不同程度的粒单细胞，M5单核细胞占优势，M6红系细胞占优势，M7为巨核细胞白血病^[2]。

① M1型（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞少见，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体。红系、巨核细胞系增生受抑。

② M2型（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒系明显增生，可见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M2a型：原粒细胞30%～90%（非红系细胞），单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%。 M2b型：原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，核浆发育明显不平衡，此类细胞>30%。

③ M3型（急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞>30%（非红系细胞）；易见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M3a型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集或融合。M3b型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

④ M4型（急性粒－单核细胞白血病）：粒系、单核细胞系增生，红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒系、单核细胞系形态不同，又分四种类型：M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，单核细胞系≥20%（非红系细胞）。M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20%（非红系细胞）。M4c：原始细胞即具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30%（非红系细胞）。M4Eo：除具上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%～30%（非红系细胞）。

⑤M5型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生，可见细小Auer小体；红系、粒系及巨核细胞系增生受抑。根据单核细胞分化程度不同又分为：M5a型（未分化型）：原始单核细胞≥80%（非红系细胞）。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚>30%，原始单核细胞<80%（非红系细胞）。

⑥M6型（红白血病）：红细胞系>50%，且有形态学异常，非红细胞系原粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞>30％（非红系细胞）；若血片中原粒细胞或原单核细胞>5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始＋幼稚单核细胞>20％。巨核细胞减少。

⑦M7型（急性巨核细胞白血病）：原巨核细胞>30%。红系、粒系增生相对抑制。

4.4.1.2 急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病形态学亚型分型方法根据幼稚淋巴细胞形态大小分为 L1、L2、L3，因可重复性较差，现已基本放弃^[2]。

① L1型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。

②L2型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱。

③L3型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞浆量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

4.5 免疫分型

应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞白血病分为T、B淋巴细胞两大系列，急性髓系白血病可有CD13、 CD14、CD15、MPO等髓系标志中的1项或多项阳性，也可有CD34阳性，其中 CD14多见于单核细胞系．M7可见血小板膜抗原阳性或CD41、CD68阳性^[2]。

4.6 细胞遗传学和分子生物学检查

大部分白血病存在某种染色体易位，产生新的融合基因，编码新的融合蛋白，利用这些标志可以诊断不同类型的白血病，了解这些特点更有利于对白血病进行准确的诊断和治疗^[2]。染色体数目异常以亚二倍体为主，超二倍体较少，常见的核型改变有t（9;22）、t（8;21）、t（15;17）等，常见融合基因如BCR-ABL、AML-ETO、PML-RARa等^[2]。

⑴过氧化物酶及苏丹黑染色：急淋细胞呈阴性（阳性<3%）；急粒细胞呈强阳性；急单细胞呈阳性或弱阳性。

⑵糖原染色：急淋细胞呈阳性（粗颗粒或粗块状，常集于胞浆一侧）；急粒、急单细胞呈弱阳性（弥散性细颗粒状）；红白血病：幼红细胞呈强阳性。

⑶非特异性酯酶染色：急单细胞呈强阳性，能被氟化钠明显抑制（>50%）；急粒细胞呈阳性或弱阳性，氟化钠轻度抑制（<50%）；急淋细胞一般呈阴性。

⑷中性粒细胞碱性磷酸酶染色：急淋白血病积分增高或正常；急粒白血病明显减低；急单白血病可增高或减低。

有条件应做免疫学、细胞遗传学及基因分型。

4.7 血液生化检查

①末端脱氧核苷转移酶（TDT）：在ALL时活性增高，而在AML中无活性。

②碱性磷酸酶（AKP）：在ALL时明显，AML明显降低。

③乳酸脱氢酶（LDH）：ALL时明显增高。另外血清尿酸浓度增高，尿内尿酸排泄量增多，在用细胞毒药物治疗时更甚。

5 需要与急性白血病鉴别的疾病

急性白血病应与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜及类白血病反应等病鉴别。

6 急性白血病的治疗方案

6.1 治疗原则

总的治疗原则是消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现。

6.2 支持治疗

6.2.1 注意休息

高热、严重贫血或有明显出血时，应卧床休息。进食高热量、高蛋白食物，维持水、电解质平衡。

6.2.2 感染的防治

严重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚为重要。病区中应设置“无菌”病室或区域，以便将中性粒细胞计数低或进行化疗的人隔离。注意口腔、鼻咽部、肛门周围皮肤卫生，防止粘膜溃疡、糜烂、出血，一旦出现要及时地对症处理。食物和食具应先灭菌。口服不吸收的抗生素如庆大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、万古霉素等以杀灭或减少肠道的细菌和霉菌。对已存在感染的患者，治疗前作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。一般说来，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可选择Ara-c、病毒唑。粒细减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。

6.2.3 纠正贫血

显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素，丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。

6.2.4 控制出血

对白血病采取化疗，使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法。但化疗缓解前易发生血小板减少而出血，可口服安络血预防之。有严重的出血时可用肾上腺皮质激素，输全血或血小板。急性白血病（尤其是早粒），易并发DIC，一经确诊要迅速用肝素治疗，当DIC合并纤维蛋白溶解时，在肝素治疗的同时，给予抗纤维蛋白溶解药（如对羧基苄胺、止血芳酸等）。必要时可输注新鲜血或血浆。

6.2.5 高尿酸血症的防治

对白细胞计数很高的病人在进行化疗时，可因大量白细胞被破坏、分解，使血尿酸增高，有时引起尿路被尿酸结石所梗阻，所以要特别注意尿量，并查尿沉渣和测定尿酸浓度，在治疗上除鼓励病人多饮水外，要给予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，连续5～6天；当血尿酸＞59um01/L时需要大量输液和碱化尿液。

6.3 急性白血病的化学治疗

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，分为诱导化疗阶段和强化治疗、维持治疗阶段，其原则是早期诊断、早期治疗，应严格区分白血病类型，按照类型选用不同的化疗方案，药物剂量要足，早期予以连续强烈化疗，要长期治疗，交替使用多种药物，同时要早期防治中枢神经系统白血病^[2]。

化疗是治疗急性白血病的主要手段，可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。所谓完全缓解，是指白血病的症状，体征完全消失，血象和骨髓象基本上恢复正常，急性白血病末治疗时，体内白血病细胞的数量估计为5×1010～13；，经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞，估计在108～109以下，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润。维持治疗量一系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后。维持治疗以前，在病人许可的情况，再重复缓解诱导方案。强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行。

6.3.1 急性淋巴细胞白血病的治疗

6.3.1.1 缓解诱导治疗

诱导缓解治疗需联合数种化疗药物，最大程度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解^[2]。ALL的标准治疗是在长春新碱+泼尼松（VP方案）的基础上，联合柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）以及门冬酰胺酶（L-ASP）提高ALL完全缓解的效率^[2]。

VDP方案：长春新碱1.4mg/m²，静滴，每周1次，2～3次；柔红霉素30～60mg/（m²·d），连续应用2～3天，或去甲氧柔红霉素6～10mg/（m²·d），连续应用2～3天；泼尼松40～60mg/m²，口服，第1～28天。VDIP方案在VDP方案的基础上于化疗第19天应用门冬酰胺酶10000单位，静滴，每天1次，连续用6～10天^[2]。

治疗ALL常用的化疗方案是VP方案，以VP方案为基础再与DRN（柔红霉素），ADM（阿霉素），Ara-c，L-ASP（左旋门冬酰胺酶）和6-MP等药物组成许多有效的多药联用方案。儿童初治病例CR（完全缓解）率可达90%～95%；成人亦可达80%～90%。多药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗，常用方案见表。

表  急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案

注：VP、DVP方案适用于儿童病例。

6.3.1.2 维持治疗

为了巩固疗效、达到长期缓解或治愈的目的，必须在诱导缓解治疗后进行强化治疗和维持治疗^[2]。

ALL在诱导治疗完全缓解后可予CAM方案巩固治疗（环磷酰胺800～1000mg/m²，静滴，第1天；阿糖胞苷1g/m．静滴，每日2次，第2～4天；巯嘌呤50mg/m²，口服，第1～7天）^[2]。

单次应用环磷酰胺1g可给予美司钠解救^[2]。

大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙（HDMTX-CF）疗法多用于ALL巩固治疗，每疗程甲氨蝶呤剂量为2～5g/m²，其中1/6量（<500mg）作为突击量，在30分钟内快速静脉滴人，余量于24小时内匀速滴入，突击量MTX滴入后1小时内行三联鞘内注射1次，开始滴注甲氨蝶呤36小时后开始四氢叶酸钙解救，剂量为每次15mg/m²，首剂静脉注射，以后每6小时口服或肌内注射，共6～8次^[2]。

ALL维持治疗一般主张用巯嘌呤+甲氨蝶呤维持治疗，维持期间必须定期用原诱导缓解方案或其他方案强化，总疗程2～3年^[2]。

凡用诱导缓解治疗达到CR后，应继续用原方案巩固疗效。用VP和VDP方案者，应再继续2～3周；用POMP方案者可再用两个疗程。缓解期间用6-MPl00mg/d，连续口服7天，继之给CTX400mg静注；间歇7天再给MTXl5mg，静注或口服，第1、5、9天；间歇3天后依次重复上述治疗。

6.3.1.3 复发的治疗

可继续使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次静注，共4次，或DRNlmg/kg·d，静注，共4天。

6.3.2 急性非淋巴细胞性白血病的治疗

6.3.2.1 缓解诱导

诱导缓解治疗需联合数种化疗药物，最大程度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解^[2]。AML（除M3类型）的标准是柔红霉素或去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷（DA方案）：柔红霉素45～90mg/m²，静滴，第1～3天，或去甲氧柔红霉素8～12mg/m²，静滴，第1～3天；阿糖胞苷100mg/m²，静滴，第1～7天^[2]。

高三尖杉酯碱（HHT）、阿糖胞苷、阿柔比星三药联合（HAA）方案是AML诱导治疗的另一个选择的诱导化疗方案：HHT 2mg/m²静脉滴注或肌注，每日1次，第1～7天；阿柔比星20mg静脉滴注，每日1次，第1～7天；阿糖胞苷100mg/m²静脉滴注或皮下，分2次，第1～7天^[2]。

治疗方案见表30-3。

注：VPP方案可以ADM代之DRN，剂量为20mg同，静注，第1、2天

6.3.2.2 维持治疗

为了巩固疗效、达到长期缓解或治愈的目的，必须在诱导缓解治疗后进行强化治疗和维持治疗^[2]。

AML（除外M3类型）常选用几个有效方案序贯治疗，总疗程约2年，可用以中大剂量阿糖胞苷1～3g/m²，静滴，每日2次，第1～3天为主的强化巩固化疗方案，总疗程6～8个疗程后可终止治疗^[2]。

一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m²口服，每周1次，长期维持，并在维持治疗开始后的l／2、1、2、4、7、16个月加用原诱导方案巩固、强化，16个月后每半年1次，至少2～4年。

6.3.3 急性早幼粒细胞白血病（急性髓细胞白血病M3）治疗

诱导治疗采用维A酸，连续口服，联合砷剂，酌情可加小剂量蒽环类，具体是维A酸（ATRA）+柔红霉素（DNR）+亚砷酸，维A酸每日20mg/m²，分开2次用，口服直到血液学缓解，亚砷酸每日0.16mg/kg，连续用药直到血液学缓解。DNR每日45～90mg/m²，静脉注射，第2、4、6或第8天用药^[2]。缓解后巩固治疗，采用 ATRA联合DNR，DNR每日45～90mg/m²，用3天，共2个疗程。维持治疗是 ATRA和亚砷酸交替用药，完成5个循环周期^[2]。

6.3.4 儿童急性淋巴细胞白血病治疗方案

儿童急性淋巴细胞白血病根据临床表现、细胞形态特征、免疫学和细胞遗传学的表现，可分为标危和高危，根据多个中心治疗的经验，经积极治疗后儿童急性淋巴细胞白血病长期生存机会已达80%，甚至治愈^[3]。根据不同危险程度，采用相应的强烈化疗方案，并遵循早期连续强烈化疗的原则^[3]。

儿童急性淋巴细胞白血病的化疗包括：诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病的治疗、早期强化治疗、维持治疗^[3]。

儿童急性淋巴细胞白血病的诱导治疗多采用VDLP方案（长春新碱1.5mg/m²，静滴，每周1次，共4周；柔红霉素20～30mg/m²，静滴，用2～3天，第1～3天，在第1和第3周用；门冬酰胺酶5000～1000/m²，肌注，共8～10次；泼尼松60mg/m²，口服，连用4周）^[3]。

在取得完全缓解后，要接着进行CAT方案的巩固治疗（环磷酰胺．600～1000mg/m²，静滴，第1天；阿糖胞苷75～100mg/m²，静滴，第1～4、8～11天；巯嘌呤75mg/m²，口服，第1～21天）^[3]。

尽管方案多种多样，但其模式基本相同，都是在多药的强烈诱导下，缓解后再进行巩固和加强，并注意对中枢神经系统白血病的预防^[3]。

6.3.4.1 缓解诱导

（VP方案及变换） 1）VCR2．0mg／m²／周，连用4周。2）PDN60mg／m²／日。3）或者加ADM20mg／m²，第14、15天。

6.3.4.2 中枢神经系统白血病预防治疗

MTXl2mg／m²（大剂量：30mg／m²）鞘内注射，每2周一次，连用3周；另外加用24Gy（2400rad）头盖照射。

6.3.4.3 缓解期维持治疗

方案l——⑥6-MP75mg／m²，连续口服。⑥VCR2．0mg／m²第l天每4周l周期。①PDNl20mg／m²／d连用5天

方案2——＠MTXl50mg／m²静注，每2周与下述之药交替。⑥VCR2．0mg／m²l天。②PDN120mg／m²／d连用5天，每2周与MTX交替。①6-MPl00mg／m²／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m²静注，每2周与下述之药交替。⑥VCR2．0mg／m²第1天，每2周与MTX交替。②PDN120mg／m²／d连用5天。①6-MPl25～175mg／m²／d×5天。

6.3.5 儿童急性髓性白血病的化疗

随着治疗策略和方法不断改进和创新，化疗强度的增强，小儿急性髓性白血病的治愈率也不断提高，由原来的20%提高到目前的50%左右^[3]。

儿童急性髓性白血病主要治疗方法还是化学治疗，分为两个阶段：诱导缓解治疗和缓解后治疗^[3]。

儿童AML经典的诱导方案仍然是DA（3+7）方案（柔红霉素45～90mg/m²，静滴，第1～3天；阿糖胞苷100mg/m²，静滴，第1～7天），为了进一步提高缓解率，有不少研究在DA方案基础上进行改良，如增加柔红霉素的剂量，用米托蒽醌或去甲氧柔红霉素代替柔红霉素^[3]。

缓解后治疗一般是采用DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、EA（依托泊苷+阿糖胞苷）或MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）等方案中选1个方案序贯化疗，或者以中大剂量阿糖胞苷1～3g/m²，静滴，每日2次，第1～3天为主的强化巩固化疗方案^[3]。

VAPA方案是一种多药强化的序贯式综合治疗程序，经历14个月的治疗，不包括有CNS预防治疗，对小儿ANLL治疗效果，尤其是长时期的缓解确有较大改善，VAPA方案组织及用法如下：

治疗程序Ⅰ——ADM45mg／m²／日，静脉注射，第1天5Ara-C200mg／m²／日，静脉注射，第1～5天。上药每3～4周为1周期，共4个周期。

治疗程序Ⅱ——ADM30mg／m²／日，静脉注射，第1天；Ara-C150mg／m²／日，静脉注射，第l～5天；上药每4周为一周期，共4个周期。

治疗程序Ⅲ——vcRl．5mg／m²／d静脉注射，第l天；Me-PDN800mg／m²／日，静脉注射，第l～5天；

6－MP500mg／m²／日，静脉注射，第1～5天；MTX7．5mg／m²／日，静脉注射，第1～5天；上药每3周为一周期，共4个周期。

治疗程序Ⅳ——Ara-C200mg／m²／日，静脉注射，第l～5天，每3～4周为一周期，共4个周期。

6.3.6 儿童急性早幼粒细胞白血病的药物治疗

儿童急性早幼粒细胞白血病的临床特征、治疗和预后都与其他类型急性髓性白血病有明显的不同^[3]。维A酸的诱导分化治疗是一种行之有效的治疗方法，砷剂是另一成功治疗儿童APL的药物，静脉用的亚砷酸（三氧化二砷）和口服的四硫化四砷是临床常用的两种剂型^[3]。

严重出血是开始ATRA治疗前和 ATRA治疗后5天中最常出现的危及生命的并发症^[3]。

支持治疗措施包括输注新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原和血小板^[3]。

6.3.7 中枢神经系统（CNS）白血病的防治

中枢神经系统白血病是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一，在治疗过程中一定要重视中枢神经系统白血病的防治，预防性治疗常用三联鞘内注射法（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三种药物联合鞘内注射）^[3]。

CNS白血病和脑膜白血病都可治疗，首选药物以MTX做鞘内注射，但多数预后不佳，因此要强调CNS的预防治疗。一般是MTX0．25～0．5mg/kg/次或42mg/m²/次（极量20．0mg）鞘内注射直至症状缓解。其后再于6～8周间以同药同剂量鞘内注射以防止复发。亦可放射治疗，如60Co颅脑照射，脊髓照射。

6.3.8 难治性白血病的治疗

应用标准化疗方案两疗程未缓解或缓解后半年内复发或半年后复发再用原方案无效的AL称为难治性白血病^[3]。原因与白血病细胞耐药有关，可采用以中大剂量阿糖胞苷或甲氨蝶呤为主的化疗，阿糖胞苷主要用于AML，甲氨蝶呤主要用于ALL，或者应用FLAG方案（氟达拉滨，每日50mg，静滴，第1～5天；阿糖胞苷，1g/m²，静滴，第1～5天；粒细胞集落刺激因子，每日5μg/kg，第0～5天，皮下注射）应用于难治性AML或ALL^[3]。

6.4 放射治疗

（1）脾脏照射：脾肿大，疼痛，不能手术者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。

（2）硬膜外浸润压迫脊髓：照射野上下均超出病灶区2个椎体，照射量为300～400cGy/次，照射3次后，改为200cGy/次，照射15次。

（3）中枢神经系统照射：主要用于病部白细胞计数增高，T细胞型，血小板减少，淋巴结及脾脏肿大明显者。①预防性照射，经化疗症状缓解后开始照射，全颅采用两侧野对穿照射，照射量为1800～2200cGy。②治疗性照射：联合化疗，全颅照射1800cGy。③复发治疗：行中枢性照射，颅部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

（4）全射量髓消除：800cGy/次，用3天。

另外，对髓外局部病灶可局部照射，非姑息治疗。放疗应联合使用大剂量肾上腺皮质激素，也可同时使用MTX＋Ara-C+氢化考的松椎管内注射。

6.5 免疫治疗

本病虽行长时间的巩固强化治疗，但体内仍残留一定数量的白血病细胞，用化疗不能达到将其彻底消灭的目的，依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞。近年来，免疫治疗已逐渐被临床应用，常用的药物有BCG、TF、IFN等。

6.6 骨髓移植

大多数成人急性白血病患者（除急性早幼粒细胞性白血病外）有条件者应在第一次缓解期行异基因造血干细胞移植，包括成人中、高危ALL。标危 ALL预期化疗效果不好亦应考虑行异基因造血干细胞移植^[3]。

对ANLL疗效较好。

①同基因骨髓移植，供者为同卵孪生子。

②同种异基因骨髓移植，供者为患者的兄弟姐妹。

③自体骨髓移植，不需选择供者，易推广。

6.7 转诊

诊断治疗困难，转三级综合医院或专科医院治疗^[3]。

7 急性白血病的预后

急性白血病未经治疗者的平均生存时间仅3个月左右，但经现代化化疗者，疾病可以缓解，生存时间明显延长，甚至长期生存或治愈。决定疗效的因素除治疗方法直接影响治疗结果外，还有白血病和患者一些内在的因素。对预后不利的高危因素有：

①年龄在l岁以下和9岁以上的儿童和成人，60岁以上的老人尤其差；

②男孩比女孩差；

③治疗前后细胞计数在50～100×10⁹/L以上；

④FAB分型属L₂、L₃、L₄、L₅、L₆、L₇；

⑤淋巴细胞白血病免疫分型属T细胞和B细胞；

⑥可见到染色体异常，尤其是断裂和易位，但t（8；21）例外；

⑦治疗前血小板计数＜20～50×10⁴/L；

⑧治疗后白血病细胞减少缓慢，到达缓解需时间长或缓解时间短；

⑨肝脾肿大较明显或有CNS白血病者。

8 参考资料

1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会．中医药学名词（2010）[M]．北京：科学出版社，2011．
2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：156-159．
3. ^ [3] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：160-162．